小组工作方法在压疮预警管理项目实施中的应用探讨1)

2010-05-14蒋琪霞刘亚红程秀红仲继红李晓华

护理研究 2010年19期

蒋琪霞,刘云,刘亚红,程秀红,仲继红,祁静,李晓华

压疮是一个治疗难度大、时间长且耗费医疗资源的健康问题,特别是在老年卧床和重症监护病房中,压疮发生率明显增高,多以并发症出现,增加了医疗需求和住院费用及其病死率[1]。由于涉及因素多、环节多,近年来对压疮的控制虽然取得了一些进展[2-5],但院内压疮仍然是困扰临床医务人员和管理者的一大难题。预防压疮逐渐被人们意识到是一项系统工程[6]。为了探讨有效预防压疮的系统方法,我们于2007年5月—2009年4月以小组工作方法[7]启动了全院压疮预警管理项目,取得了初步成效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2004年9月成立伤口护理中心后,主要负责处理门诊病人的各种急慢性伤口和造口,兼顾全院疑难伤口的会诊处理,特别是压疮的预防和护理工作量大(需求遍及全院45个病区1 800张床位)、任务重(压疮发生高度危险病人和已有压疮病人多)、目标要求高(压疮病人希望尽快治愈,危险病人要求不发生压疮)。为了满足临床和病人的需求,护理部受医院党委提出的“打破固有学科界限,以疾病为纽带做大虚拟学科,从而促进学科整体建设”的创新管理理念[8]启发,参照国外多学科小组处理压疮的报道[6],以有编制的伤口护理中心为实体,吸收全院压疮发生高危科室的护理骨干组建了伤口护理虚拟学组(以下简称伤口学组)[7],并于2007年5月开始设计和启动全院压疮预警管理项目,现已进行了为期2年的运行研究。

1.2 方法

1.2.1 设计项目内容通过网站和文献检索收集近年来国际压疮预防理念和方法的循证依据,讨论并制定院内版《压疮预测和预防实践指南》[9],下发各科室,作为全院预防压疮护理的规范。制定相应的“压疮预防护理质量检查表”,每月1次进行现场检查全院各科执行压疮预防护理规范的质量,同时制定“压疮发生和现患状况调查表”,每月定期现场调研全院各科压疮现患率和发生率。制定“压疮高危病人和压疮病人网上上报表”及其上报流程[9],要求Braden计分≤12分者,当班护士必须于当班和病人或家属谈话签字、当日报告护士长签字、24 h内报告伤口学组备案,同时采取预防护理措施,做好记录备查。伤口学组每月检查1次,将结果和建议报护理部[7]。

1.2.2 采取小组工作方法根据项目内容,将伤口学组细分为压疮发生调研组(简称调研组)、压疮干预指导组(简称干预指导组)、压疮知识培训组(简称培训组)和压疮学术交流组(简称学术组)4个功能小组,挑选在压疮预防方面有经验的中级职称以上的4名内外科护士长分别担任组长,按照内外科兼顾、重症病房和普通病房护士搭配的原则,将20名护理骨干调配到各小组。按照伤口专科护士培训方法[10]组织骨干在伤口护理中心轮训,每人1个月,经过拓展性读书报告、个案护理报告、压疮预防和处理理论及现代敷料应用知识4次考核,成绩合格后回到各科配合科室护士长在临床发挥指导和帮带作用,负责上报压疮高危病人和压疮病人,在各自小组内配合组长完成每月现场调研、检查等重点工作。

1.2.3 评价指标 2007年5月—2009年4月全院护理单元实施压疮预警管理项目质量、2年内小组工作模式指导压疮预防效果比较。2007年5月—2009年4月伤口学组对45个护理单元每月现场抽查护士考核预警管理项目内容及现场检查护士执行情况(理论考核和操作抽查),按评分标准计分,总评分分为优秀(≥90分)、良好(80分～ 89分)、合格(60分～79分)、不合格(≤59分)。2007年5月—2008年4月为实施压疮预警管理项目第1年,2008年5月—2009年4月为第2年,比较2年内压疮预警管理项目的实施质量。小组工作模式指导压疮预防效果指标包括现场检查Braden评分符合率、减压床垫正确使用率和院内压疮发生率(每月定时调研,现场检查发现的压疮新发生例数÷调研时全院住院病人总数×100%)。

1.2.4 统计学处理建立数据库,使用SPSS11.0软件进行统计学处理,两组均数比较先用方差齐性检验,若方差齐采用 t检验,若方差不齐采用校正 t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2年内全院护理单元实施压疮预警管理项目后质量比较(见表1)

表1 2年内全院护理单元实施压疮预警管理项目后质量比较(±s)分

时间护理单元个理论考核均分操作抽查均分第 1年 45 80.82±3.15 79.00±4.58第 2年 45 84.70±0.74 87.36±2.00 t值 -4.14 -5.79 P <0.001 <0.001

2.2 2年内全院压疮预防效果 2年内伤口学组调研全院45个护理单元24次共计34 488例病人,其中危重病人2 477例,占7.18%;发现院内压疮病人158例,总发生率0.46%(0.57%±0.66%),中位数0.35%。以每月1次检查Braden评分符合率、减压床垫正确使用率和院内压疮发生率为预防效果指标,详见表 2。

表2 2年内采用小组工作方法指导压疮预防效果比较(±s)%

时间调研次数 Braden评分符合率减压床垫正确使用率压疮发生率第 1年 12 66.62±4.20 67.50±7.74 0.90±0.82第 2年 12 82.99±2.64 82.28±2.82 0.25±0.11 t值 -11.44 -6.22 2.70 P <0.001 <0.001 <0.05注:Braden评分符合率方差齐,采用t检验;减压床垫正确使用率、压疮发生率方差不齐,采用校正t检验。

3 讨论

3.1 小组工作方法在压疮预警管理项目实施中的背景和研究目的压疮预防观念陈旧、操作不一致、发生院内获得性压疮(指在住院期间发生的压疮,简称院内压疮)[1-3]是临床管理者和护理者共同面临的挑战,降低院内压疮发生率既是一个敏感话题又是需要迫切解决的问题[3,5],如何有效预防是医疗护理共同关注的热点。近5年来预警管理的方法和理念在科技管理、企业管理和医院风险预警管理中得到了应用和发展,并取得了瞩目的成效[11-13]。用于压疮预防管理是否能够提高压疮预防的效果?分析预警管理的理念和方法,预警管理是“对管理失误现象进行早期警报和早期控制的一种管理活动”,是一种研究如何识错、防错、纠错和治错的系统理论方法[11],侧重于发现暴露的和隐藏的风险因素,并进行预防控制和矫正,具有预报、预控和免疫作用[12]。我们认为,压疮的预测和预防理念包含了预警管理的思想,即及早评估和发现风险因素、早期警报和早期预防和控制[13]。为了探讨预警管理在提高压疮预防中的有效性,我们于2007年设计了压疮预警管理项目内容并以小组工作方法在全院启动,包括建立以护理部主任为总监、造口治疗师为督导、高危科室骨干为成员的压疮三级管理组织机构;翻译和修订压疮危险性评估计分工具(Braden计分表)[14]并培训全院护士使用;根据美国和欧洲压疮专家组建议修订了本院的压疮预防和皮肤护理常规、压疮预防护理质量检查表、压疮预测预防情况调查表、压疮病人发生高位时段及其危险因素调查表,每月进行1次现场检查;培训虚拟学组骨干掌握各项流程并指导全院临床执行;每月现场调研压疮发生率和现患率、每月现场指导和帮带科室护士预测评估和预防压疮的方法、根据研究结果规范压疮处理方法[15,16],从而探讨小组工作方法在全院实施压疮预警管理项目中的作用,并指导全院压疮预防的效果。

3.2 小组工作方法在全院实施压疮预警管理项目中的作用

3.2.1 资源全院共享压疮调研组每月定期调研全院压疮发生率、发生原因及其发生时段,结果报护理部,护理部根据调研结果调整管理方法,要求各科对压疮病人和高危者主动上报伤口学组,由伤口学组负责跟踪指导;各科护士长主动派送护理骨干到伤口护理中心接受培训并参加伤口学组活动,同时要求骨干在科内指导护士做好压疮预防、上报等工作;遇到疑难病人及时报请伤口学组会诊,使有限的护理资源得到充分发挥,专科护理资源在全院得到共享。

3.2.2 同步协调护理伤口护理中心统一培训22名护理骨干,使其在理论和技术上得到提高,统一操作方法和技术要求,受训的骨干分派到各小组,帮带指导全院护士按照指南执行预防护理,规范操作,使全院的预防护理同步进行。

3.2.3 管理路径畅通来自各科的护理骨干在全院临床形成网络架构,畅通了管理路径,护理部的压疮管理要求通过伤口学组快速地呈网络式覆盖全院各护理单元,各护理单元的执行情况也能快速地反馈到护理部,消除了执行盲区和暗区。

3.3 小组工作方法在实施压疮预警管理项目中的应用效果

3.3.1 小组工作方法促进了压疮预警管理项目在全院无盲区覆盖压疮预警管理项目所涉及的内容多、覆盖面广(要求全院 45个护理单元1 800张床位100%覆盖无盲区),为此,我们采取了自愿报名与科室推荐相结合、造口治疗师面试与护理部全面考核相结合的方法选择骨干,分组时考虑了个人学历、职称、经验和内外科、普通病房与重症监护病房骨干互补的因素,使组织架构符合美国国家健康路径研究所提出的多学科组织结构模式[6]。经过伤口护理中心统一培训的骨干除了在本科室发挥作用外,还参与每月定期的全院压疮发生率、减压床垫使用率及其准确率、Braden评分及其符合率的现场调研、示范指导等工作,保证了示范指导的标准化和规范化,使压疮预警管理项目内容在6个月内无盲区覆盖了全院45个护理单元,执行压疮预警管理项目内容理论考核及操作考核均分第2年明显高于第1年。说明小组工作方法促进了压疮预警管理项目在全院无盲区快速的覆盖。

3.3.2 小组工作方法提高了压疮预警管理项目在全院规范和准确实施及其预防压疮的效果通过伤口学组护理骨干在全院讲课、教学查房和每月现场调研、指导、帮带等多种形式,压疮预警管理项目实施第2年,全院使用Braden计分表和减压床垫的质量明显提升,现场调研中发现全院护士对压疮预防的重要性有了充分的认识,预防意识加强,能够自觉按照压疮预防指南对住院病人实施预防护理,不但压疮预防知识得到了更新和提高,翻身、减压和皮肤护理等操作技能能够做到规范、准确,使第2年压疮平均发生率比第1年下降了65%。说明小组工作方法提高了全院护士判断压疮发生危险的准确性和预防压疮护理措施的规范性,是全院护士理解和接受压疮预警管理理念和内容的有效方法,提高了压疮预防效果。

3.4 存在问题和研究方向院内压疮发生率调研我们采取的是每月6日—8日的点横截面调研,并不包含住院期间所有时间点的监测,虽有国际惯例和代表性[1,17],但与实际数据有一定的差距。如何在全院开展多学科小组合作进行住院期间所有时间点的监测,以获得更准确的数据是今后需要继续探讨的课题。

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