肾移植病人依从性问卷的证实性因子分析

董静静,顾 沛,陈利群,许 明,张美琴

慢性肾衰竭是威胁人类健康及生命的常见病之一,自然人群发病率为每100万人有50人～200人[1]。据美国器官共享联合网络(UNOS)的最新资料显示,至 2005年底全球已完成68万多例同种肾移植,我国已开展肾移植近7万例[2]。由于外科技术的提高,免疫抑制剂相继应用于临床,加上多种单克隆和多克隆抗体诱导和治疗排斥,抗真菌和抗巨细胞病毒新型药物的出现,大大提高了肾移植的成功率[2],1年人/肾存活率分别为94.6%/92.0%、5年人/肾存活率为87.5%/78.6%[3]。肾移植已逐步发展成为治疗慢性肾衰竭、尿毒症的有效方法[4]。病人能否遵医用药、接受疾病和治疗带来的生活方式的改变、能否坚持自我监测以及定期随访等可直接影响病人的预后及生活质量。本研究采用证实性因子分析检验自行编制的肾移植病人依从性问卷的结构效度,为肾移植病人依从性提供有效的评价工具。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2008年4月—2008年10月在上海市6家三级甲等医院肾移植随访门诊随访的肾移植病人。入选标准:无需透析,有一定的读写能力,语言沟通能力良好,自愿参加本研究。排除标准:有精神疾患或意识障碍,伴有严重的心、肝等重要器官疾病。在各医院肾移植随访门诊进行问卷调查,问卷当场发放,当场回收,共发放问卷886份,有效回收805份。其中男501例,女304例;年龄 16岁～79岁(47岁±12岁);文化程度:小学或初中287例,高中或中专299例,大专及以上219例;肾移植时间1个月～403个月(76个月±63个月),其中大于10年139例;医保 743例,自费62例;移植次数:1次移植790例,2次移植 15例;尸体肾移植 743例,亲属肾移植62例。

1.2 方法 根据对肾移植病人康复的要求,研究者查阅相关文献[5-8]自行编制肾移植病人依从性问卷,经探索性因子分析得到四因子模型,4个因子分别为用药依从性、生活习惯依从性、自我监测依从性和随访依从性,共25个条目,其中第25个条目为测量总体依从性的条目,不列入证实性因子分析的结构。每条目采用4级评分法,正性题目1分～4分分别表示没有、偶尔、常常、总是,负性题目则反向评分,得分越高,表示依从性越好。在正式调查之前,经2位肾移植专家和3位护理专家审阅指正而完成,内容效度指数为0.98;Cronbach'sα系数为0.84。

证实性因子分析(confirmatory factor analysis,CFA)是根据先前的理论和已有的知识,经过推论和假设,形成关于一组变量之间关系的模型,在已知因子的情况下检验所收集的数据资料是否按事先预定的结构方式产生作用,故CFA的主要目的是考核事先定义的因子模型拟合实际数据的能力,考核数据与预期理论是否吻合,有利于更清晰地分析量表的基本内容及结构[9]。

1.3 统计学方法 应用SPSS 15.0软件数据包对肾移植病人一般情况及依从性现状采用频数、百分比、均数、标准差等进行统计描述;应用AMOS 5.0对肾移植病人依从性问卷的结构进行CFA,分析四因子模型拟合实际数据的能力,考察该问卷的结构效度。

2 结果

2.1 肾移植病人依从性问卷的CFA 四因子模型证实性因子分析拟合优度指标χ2=838.228,P<0.001,近似误差均方根RMSEA=0.055,增量拟合指数IFI=0.88,规范拟合指数NFI=0.84,比较拟合指数CFI=0.88。

2.2 肾移植病人依从性得分 97.8%的病人总体上能按照医务人员的要求进行移植后各项治疗,肾移植病人依从性问卷各维度得分:用药依从性3.89分±0.17分,生活习惯依从性 3.01分±0.61分,自我监测依从性2.45分±0.70分,随访依从性3.69分±0.37分;各条目得分见表2。

3 讨论

3.1 肾移植病人依从性问卷的结构效度 依从性是指一个人的行为与医疗、指导的一致程度[10]。偶尔推迟服药时间超过规定的2.5 h将增加发生排斥反应的危险,而自停、自减任何一种免疫抑制药物都将导致严重甚至致命的结果[11]。国内外不少学者[8,12-14]对肾移植病人免疫抑制药物依从性进行了研究,且多采用4个条目的免疫抑制药物依从性量表。Greenstein等[14]调查了美国56个肾移植中心的1 547例肾移植病人用药依从性,结果22.4%的病人报告发生不依从行为。Chisholm等[8]采用肾移植病人免疫抑制药物依从性量表测量了137例肾移植病人用药依从性,结果35%的病人发生不依从。肖柳红等[15]采用4个问题的用药依从性问卷,对参加“肾友会”的108例肾移植病人进行问卷调查,结果病人的年龄、文化程度、经济收入不同,用药依从性差异显著。而依从性不仅包括服药,还包括适应疾病治疗的需要,病人在饮食、运动等生活方式上的改变,对病情的监测以及随访等,目前还未有比较成熟的量表或问卷来评价或测量肾移植病人在生活习惯、自我监测、随访方面的依从性。本研究自行编制肾移植病人依从性问卷通过探索性因子分析已经确定了4个维度:用药依从性、生活习惯依从性、自我监测依从性、随访依从性,现通过证实性因子分析该问卷四因子模型的结构拟合实际数据的能力来考察该问卷的结构效度。

表1 肾移植病人依从性问卷各条目得分(n=805)分

结构效度是检验量表的结构是否与假定的理论设想相符,测量结果的各内在成分是否与设计者打算测量的领域一致,结构效度通常采用因子分析法测量。CFA显示该问卷的近似误差均方根 RMSEA=0.055,表示模型契合度是可以接受的(RMSEA<0.08表明模型是可以接受的,RMSEA<0.05表示该模型极佳[16]);总体拟合优度χ2值随着样本量的增大而增大,且当样本量大于200时χ2值会有显著统计学意义[17],所以总体拟合优度主要考察χ2/df,其值<2,表示模型拟合较好[18],NFI、CFI推荐值应大于0.90[19],越接近1表示模型适配度越佳。该问卷的NFI、CFI值接近0.90,但不是很理想,分析原因可能为潜在变量生活习惯依从性对我能控制好体重,自我监测依从性对我每天触摸我的移植肾的因子负荷及决定系数过小、用药依从性维度和自我监测依从性维度的相关系数过小有关,建议在此基础上更加完善这两个条目的意义或删除,使该问卷具有更好的结构效度。

3.2 肾移植病人的依从性 用药依从性是指能否按照医生要求的每天服药次数、服药量和时间服药以及能否按照医生的要求长期坚持服药[20]。本次研究发现在自行改变药物用量原因中,第1位原因是对自我身体状况的感知,其次是担忧药物的副反应。生活习惯依从性:得分最低的是“尽量避免去公共场所”,由于服用免疫抑制药物机体免疫力下降,去公共场所等人多嘈杂的地方很容易引起肺部感染,严重时可危及病人的生命。饮食方面由于葡萄、柚子会增加胃肠道对环孢素、FK506的吸收,增加药物浓度甚至引起药物中毒,本研究中此项得分较低。由于免疫抑制药物引起血脂升高,摄入胆固醇高的食物会加重高脂血症。本研究发现肾移植病人不能很好地做到减少胆固醇高的食物的摄入。Talas等[21]研究结果也显示,只有52.8%的病人能正确地列出禁止食用的食物。自我监测依从性:本调查发现,肾移植病人自我监测依从性得分较低的是对尿量、体温、饮水量的监测。傅乐华等[22]调查了156例门诊随访的肾移植病人发现,44.6%病人不能坚持每天测量体温,42.4%的病人不能坚持每天测量尿量。随访依从性:随访的内容除了化验肌酐、血药浓度、肝肾功能等指标外,配药也是他们随访的主要目的。而我们所调查的对象92.3%的病人为医保病人,由于上海市医保局的政策,病人每月需来医院配药,所以肾移植病人的随访依从性较好。

4 小结

自行编制的肾移植病人依从性问卷四个维度的结构具有较好的拟合实际数据的能力,可以作为测量肾移植病人依从性的有效评价工具但还需进一步完善。

(衷心感谢复旦大学附属中山医院、华山医院,上海交通大学附属上海市第一人民医院、仁济医院、瑞金医院,中国人民解放军第二军医大学附属长征医院肾移植中心的大力支持与配合。)

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