重度颅脑损伤气管切开术后康复运动治疗

王林兰,金 星,孟兆祥

重度颅脑损伤往往合并不同程度的急性呼吸功能障碍,是造成死亡的主要原因之一。因此保持其呼吸道通畅,及时气管切开是抢救成功的关键[1],但气管切开后由于呼吸机的应用等,气管暴露后又增加了感染机会,使封管时间延长,对病人的恢复不利,更增加了医疗费用,有时甚至危及病人生命。我院对重度颅脑损伤气管切开术后病人应用康复治疗,效果较好。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年12月—2009年2月在我院ICU、脑外科、康复科住院治疗的气管切开的重度颅脑损伤病人32例,格拉斯哥评分3分～8分,因肺部感染或呼吸机脱离困难行气管切开,将病人随机分为康复组与普通组。康复组17例,男11例,女6例,年龄38岁±13岁,其中开颅血肿清除术 14例。对照组15例,男10例,女5例,年龄36岁±16岁,其中开颅血肿清除术12例。

1.2 治疗方法 对照组予以翻身叩背,气道湿化,吸痰,高压氧治疗,声乐与光电刺激,必要时支持及对症处理等治疗;康复组除上述常规治疗外,生命体征平稳后马上加入康复治疗,如对昏迷病人康复治疗包括良姿位的摆放及躯干和四肢关节的被动运动,直立床训练、理疗、针灸、康复护理。意识清醒后的康复治疗,针对病人存在的功能障碍,在上述基础上给予日常生活能力(ADL)训练。具体措施:①高压氧治疗,在病人病情允许的情况下,尽早行高压氧治疗;②声乐与光电刺激,选取病人平时喜欢的乐曲,另嘱病人家属讲述病人熟悉的事情,观察病人对各种刺激的反应;③电刺激,每天2次,每次30 min;④良姿位的摆放及躯干和四肢关节的被动运动(清醒以后结合主动运动),将病人放置于感觉舒适的抗痉挛模式体位,由远端向近心端进行被动关节活动,每天2次;⑤直立床训练,主要是站立训练及体位排痰;⑥理疗与针灸治疗;⑦ADL能力训练,要求病人主动完成进食、梳洗、穿衣等活动,并进行心理疏导,加强语言与智能训练。另外病人若合并肺部感染,均采取痰培养并选用最廉价的敏感抗生素来控制费用。

1.3 观察指标 观察并记录病人的封管时间(封管指证:不用呼吸机,3 d不吸痰试堵管3 d后拔管)及抗生素使用费用(同一档次痰培养敏感抗生素);ADL能力评定采用改良Barthel指数(M BI)评定,满分100分。两组病人分别于治疗前、治疗2个月后由同一位医生完成所有统计及评定。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。

2 结果(见表1)

表1 两组病人封管时间、抗生素使用费用、ADL能力评定比较±s)

表1 两组病人封管时间、抗生素使用费用、ADL能力评定比较±s)

组别 例数 封管时间d抗生素使用费用元ADL能力评定分康复组 17 22.6±11.4 5 632.6±1 731.6 55.4±24.8对照组 15 36.5±18.5 8 765.9±2 187.7 37.5±21.2 P<0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

重度颅脑损伤是中枢神经系统的严重损害,一旦发生,肺部感染和低氧血症立即出现[2],临床上主要用呼吸机或行气管切开进行救治,但气管暴露后又增加了感染机会,使封管时间延长,对病人的恢复不利,更增加了医疗费用。另外很多病人由于原发性脑损伤重,导致昏迷不醒,昏迷时间和卧床期越长,并发症就越多,不但自身生活质量差,而且给社会和家庭带来沉重的经济负担。颅脑损伤后如何促使神经细胞恢复,病人早日苏醒显得至关重要[3]。颅脑组织的损伤,缺氧肿胀造成的继发性损伤,导致大量细胞死亡,抓紧时机给予康复治疗,某些病变是可能避免或逆转的。脑的可塑性与功能重组理论是神经康复的理论基础。早期康复治疗对于临床颅脑损伤的治疗已成为必然趋势。康复治疗对于减少封管时间、抗生素的使用及提高病人的ADL能力有帮助,首先早期对病人进行良姿位的摆放及被动运动,可防止异常运动模式的形成及各种并发症的产生[4]。其中的运动训练可以向中枢提供感觉、运动和反射性刺激,随着运动重复性渐增,大脑皮质能建立更多暂时性联系和条件反射,提高神经活动的兴奋性、灵敏性和反应性,促进大脑皮质受损功能的重组,形成新的神经通路,对病人的促醒起到了很大的作用;另外运动训练能加快病人全身的血液循环,提高新陈代谢的速度,增强了病人的体质,从而达到提高病人免疫力的功效。其次,直立床训练中的站立训练和体位排痰,有助予病人肺中潴留的痰液的排出,减少了坠积性肺炎的发生率,直接降低了获得肺部感染的机会。

积极的ADL训练、语言治疗和心理治疗,可改善病人的人际关系和行为表现,减缓其社会行为的退化,有利于病人回归家庭和社会。人脑运动皮质可发生血流动力学和神经元活动的改变[5]。电刺激治疗中电脑中频脉冲电疗法对人体的整体及局部功能有良好的调节作用,能使中枢神经损伤后出芽[6],可促进脑血管侧支循环的建立,改善脑供血,促进血浆纤溶系统活性增强,改善血液的粘、聚、凝状态,促进脑内血肿的吸收,促进损伤的周围神经再生;还可提高脑源性神经营养因子含量[7,8],有利于病人脑功能和肢体功能的恢复,对于提高病人的ADL能力无疑有很大的帮助。

本研究结果表明,重度颅脑损伤气管切开术后病人在常规治疗(药物、高压氧等)的基础上加入良姿位的摆放及躯干和四肢关节的被动运动、直立床训练、理疗、针灸、康复护理等综合康复疗法后,其封管时间、抗生素使用费用及ADL能力与对照组比较,差异均有统计学意义,疗效优于对照组。这说明重度颅脑损伤气管切开术后病人采取综合的康复运动治疗对降低病人的封管时间和药物费用,提高ADL能力有积极的作用,可以提高病人的生存质量,值得临床推广、应用。

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