护理路径在急诊冠状动脉介入治疗绿色通道中的效能初探1)

陈湘玉,沈 红,曹巧兰,丁金玲,韦 芳,陈 璐

急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的再灌注治疗越早,病人获益越大,急诊球囊扩张(DTB)时间应在90 min以内[1]。但临床上院内延迟现象普遍存在,Angeja等[2]报道,有50%左右的STEMI病人DTB时间超过2 h后行介入治疗。针对此情况,我院自2003年4月开始实施急性心肌梗死病人急诊冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)急救绿色通道,为病人争取有效治疗时间。临床护理路径[3,4]是指导临床工作的有效工具,是由医生和护士及其他有关人员对待定的诊断和手术做最适当的、有时间性、有顺序的照顾计划,使病人以最经济的方式取得最佳治疗效果[5]。本研究旨在探讨护理路径在急性心肌梗死病人PCI绿色通道中的效能,验证其在绿色通道中的有效性、可行性,现介绍如下。

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1 对象与方法

1.1 研究对象 2003年4月—2008年 2月行急诊PCI的急性心肌梗死病人245例,符合STEMI的诊断标准[6]。

1.1 研究对象 选取德阳市人民医院自2014年1月至2016年5月临床诊断为大隐静脉曲张的且行彩色多普勒超声与数字X线引导下下肢静脉造影检查的53例患者为研究对象，所有患者均符合《临床血管外科学》[7]及《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[8]的诊断标准。其中，男性35例，女性18例；年龄30～79岁，平均年龄(59.53±6.41)岁。入选患者静脉病变患肢60条，左侧下肢病变32条，右侧下肢病变28条，静脉病变部位均为大隐静脉。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签属知情同意书。

1.2 研究方法

美学专家朱光潜曾云：美感起于直觉。的确，在小学生习作教学中进行美感渗透，自然离不开源头活水——生活。然而，应试教育的重压已经使学生失去了亲近自然、走近自然的机会；整日埋头于作业堆使学生对周围的一切无暇顾及，感受不到生活中的美；教师教学方式的缺失也导致学生写起作文来无从下笔，他们不是饱尝搜肠刮肚之苦，就是显露捉襟见肘之窘。因而学生的习作大多只能胡编乱造，以致他们的习作语言贫乏，文思混乱，情感苍白，见解浅薄。那么，如何改变这一现状，让学生的习作亮丽起来呢？我想，我们不妨从以下几个方面入手，以充盈学生习作的源头活水。

3.4 实施规范化急救护理路径,降低院内心肌梗死复发率和平均住院日,体现绿色通道的可行性 本研究结果显示,实验组2病人术后30 d内心肌梗死复发和平均住院日均明显下降,与Sakallaris等[12-14]报道一致。病人术后30 d心血管事件再发生率和住院天数的减少,在一定程度上降低了病人的经济负担,提高了病人的生活质量,体现绿色通道的可行性。

3.5 实施规范化急救护理路径,优化护理流程,保障绿色通道的护理品质 临床护理路径制订了病人的标准护理项目和执行时间,所有的护理人员都清楚自己所扮演的角色,明确自己的职责,并根据病人的具体情况分析变异,尽快采取护理措施,减少并发症的发生,保证了对病人护理工作的连续性,避免了由于个人能力不同而造成的遗漏和疏忽。同时,遵循路径所预定的标准程序进行护理工作,有效地减少护理差错的发生,全面提高护理质量,有利于绿色通道的开展和实施。

1.2.4 统计学方法 所有资料采用SPSS 11.5进行分析处理,计量资料用均数±标准差±s)表示,进行方差分析;计数资料用%表示,采用 χ2检验。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况(见表1)

表1 研究对象的一般情况

2.2 3组病人介入治疗术后并发症发生率比较(见表2)

表2 病人介入治疗术后并发症发生率比较 %

2.2 3组病人DTB时间与平均住院日比较(见表2)

表2 3组病人DTB时间与平均住院日比较

2.4 3组病人30 d内心肌梗死复发率、院内再手术率比较(见表4)

表4 3组病人30 d内心肌梗死复发率、院内再手术率比较 %

3 讨论

3.3 实施规范化急救护理路径,及时评估病人,促进了术后并发症的减少 正确有效的局部加压和及时的观察处理都可以预防出血和血肿的发生。同时由于协助病人摆放舒适体位和进行放松训练使病人舒适度增加,减轻了病人的紧张和焦虑从而使失眠和腰酸背痛等介入术后不良反应也有所减轻,3组局部出血、呕吐比较,发生率也有所降低。临床护理路径要求护理人员知道病人住院期间每一天的检查治疗安排,及时进行详细描述与记录,并评价每天的护理效果是否达到预期目标,对预测差异进行早期干预,减少了术后并发症,增加了病人的舒适度。

1.2.1 分组 随机分为3组,实验1组:2006年8月—2007年7月符合纳入标准的病人,共58例;实验2组:2007年8月—2008年2月符合纳入标准的病人,共47例;对照组2003年4月—2006年7月符合纳入标准的病人,共140例。

3.2 实施规范化急救护理路径,降低病人死亡率,提升绿色通道的有效性 规范化急救护理路径的建立,能够以最快的速度明确和排除心肌梗死的诊断,并让病人救治,按照一整套完整全面的医疗护理计划进行,避免了挂号、等待医嘱、缴费造成的时间浪费,使抢救和检查及术前准备工作比以前明显缩短,使大部分病人在治疗有效期得到治疗,院内病死率降低。实施规范化急救护理路径,降低病人死亡率,提升了绿色通道的有效性。

3.1 实施规范化急救护理路径,缩短DTB时间,促进绿色通道的畅通 DTB时间是指病人从进入医院到首次球囊扩张的时间。国外资料表明,DTB时间为60 min～118 min[2,6-10]。DTB与院内病死率明显相关[6],如病人到达后90 min内进行介入治疗,院内病死率仅为 3%,而在91 min～ 120min、121 min～150 min和>150 min治疗病死率分别为 4.2%、5.7%和 7.4%[11]。我院制订急诊PCI急性心肌梗死规范化临床护理路径的目的是尽最大可能减少心肌梗死病人在诊断、转运、治疗、护理过程中的时间浪费,促进绿色通道的畅通。表4表明,规范化急救护理路径的实施,对照组与实验组病人DTB时间差异有统计学意义。

1.2.2 干预方法 对照组实施常规护理。实验1组疾病实施常规护理的同时,对急诊室、导管室、CCU护士进行规范化培训、五常法管理、优化护理流程、设置绿色通道专用章;实验2组修订和完善护理路径,制订以时间为横轴、项目为纵轴的临床护理路径按护理路径给予病人护理,配合救治。实验2组具体实施:①由当班护士进行评估,按临床护理路径的指示进行。②当班护士按照路径上的指示,根据病人的需要、病情进行评估,落实措施,评价效果,对已执行的内容打钩并签名。③护士长随时检查病人治疗进展及措施落实情况,及时进行督促指导,给以指示评价。④评价路径是否达到预期目标,记录偏差。运用临床护理路径对病人进行从入院到出院系统动态、连续而有针对性的指导,在应用过程不断加以修改,补充完善。

1.2.3 资料收集 一般资料包括住院号、姓名、年龄、性别、诊断、合并疾病、吸烟史、心肌梗死史;相关指标包括 DTB时间、平均住院日、术后并发症、院内心肌梗死复发率、院内再手术率、院内病死率、病人满意度等指标,3组进行回顾性对比分析,以验证该护理路径的有效性和可行性。其中,DTB时间是指病人从进入医院到首次球囊扩张的时间,院内心肌梗死复发是指此次住院期间心肌梗死再次发作,院内再手术率是指住院期间行第2次 PCI术。

假设未知目标的位置为x=(600,650,550),速度为设置运行次数M=3 000,设置噪声功率的变化范围为-20 dBm2到20 dBm2,此范围覆盖了小、中、大噪声的情况。对未知目标位置的估计的RMSE如图1所示,对位置估计的偏差如图2所示。对速度的估计的RMSE如图3所示,对速度估计的偏差如图4所示。

3.6 护士的专业培训,提高护理人员技能水平,为急救护理路径实施提供质量保障 急诊抢救室配备经过《心血管疾病规范化治疗》培训的急诊护士组长7名,晚夜班24 h在岗。要求在5 min内给予吸氧 2 L/min～5 L/min、建立静脉通路、心电血压血氧检测,10 min内护士做心电图和采集血液标本查心肌酶谱,同时遵医嘱给予硝酸甘油0.5 mg舌下含服及阿司匹林嚼服;15 min内完成心电图检查报告,如硝酸甘油不能缓解症状给予吗啡镇痛、硝酸甘油静脉输注并通知心导管室准备就绪;30 min内办理住院手续,同时根据病人不同程度的恐惧焦虑状况做好心理护理和健康指导;在急诊室期间心电监护,严密观察心肌梗死的并发症,及时处理心律失常、休克和心力衰竭;40 min内病人吸氧和心电监护下由急诊护士和医师送入心导管室。护士的专业化培训,巩固了专业理论知识,提高了护理实践技能,培养了护士急救意识,为规范化急救护理路径的实施奠定了坚实的基础,为规范化急救护理路径的完善提供了质量的保证。

3.7 五常法的运用,改进环节管理,协助急救护理路径的高效实施 五常法是在各种机构中用来提高安全、改善品质环境、增加效率、减少故障、提升企业形象及竞争力的一种有效技术。由于医护人员的密切观察,各类抢救药品、物品及仪器的有序分类放置,导管室护理路径才能顺利实施,并高质量完成,从而使得医护人员及时抓住了短暂的抢救时机,与金建芬等[16]报道一致。同时,在导管室应用五常法进行管理,促进护理人员不断吸收新知识、新技术而顺应医学的不断发展,提升综合品质;促进医患双方建立互信关系,避免医患纠纷,保障医疗安全;合理使用耗材,减少浪费,为病人减轻负担,最终协助导管室护理路径的实施。

4 小结

对于时间就是生命的急性心肌梗死病人来说,要在开放绿色通道的同时,系统化培训导管室护士,全面提高导管室护士素质,用五常法进行科室管理的基础上,建立院内急诊室、导管室-CCU规范化护理路径,使得护理工作标准化程序化,增强护理人员的主动性,避免重复劳动和疏忽遗漏,提高护理工作效率和质量,为病人争取关键的治疗时机,进一步促进了PCI急救绿色通道的畅通。

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