中医辨证治疗强直性脊柱炎疗效观察

古永明 丁喜瑞

（河南省郑州市中牟县中医院 郑州451450）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种原因不明、以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，病情严重时可导致脊柱强直、畸形甚至残疾。虽发病率低，但致残率较高，目前尚无特异治疗方法，现多用免疫抑制剂及非甾体类抗炎药治疗，虽可缓解疼痛，但不良反应较大。我院近年对50例AS患者在西医治疗基础上进行中医辨证论治，疗效较好。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 100例AS患者均来源于2006年1月～2009年2月我院骨科病房及门诊，均符合美国风湿病协会1984年纽约修订AS诊断标准，并具有下列活动性指标：晨僵＞2h；因疼痛、僵硬而影响睡眠；外周关节炎；ESR＞30mm/h；CRP＞20mg/L；IgA＞39 g/L；脊柱痛；正常呼吸时胸痛或颈活动时疼痛或僵硬；昼或夜间双臀痛。排除标准：(1)孕妇及哺乳期妇女；(2)年龄＞65岁或＜18岁；(3)伴随其他严重疾病者：结核、乙型肝炎及其它肝病、肺纤维化、肿瘤、肾脏病变、糖尿病、活动性消化道溃疡；(4)精神障碍不能配合实验者；(5)脊柱完全强直融合；(6)入选前3个月内用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶及糖皮质激素者。100例中男54例，女46例；年龄18～51岁，平均32.6岁；病程1.5～12年，平均4.5年。病情分期根据骶髂关节炎X线平片和CT片分5级：早期(骶髂关节炎Ⅱ级)62例，中期(Ⅲ级)26例，晚期(Ⅳ级)12例。随机分为治疗组及对照组各50例，两组患者在性别、年龄、病情、病程及骶髂关节X线改变方面差异均无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组给予依那西普（益赛普，国药准字S20050058），每次25mg，皮下注射，每周2次，以及对症治疗。试验过程不得用镇痛药、抗炎药、免疫抑制药、肌松药等影响疗效的药物。治疗组在对照组基础上加用中医辨证分型口服中药治疗。辨证分型：（1）湿热阻络证：除主症外可见头身困重，关节红肿热痛，烦闷口苦，口干不欲饮，舌红苔黄腻，脉濡数。方用四妙散合宣痹汤加减。四妙散功效为清热除湿，通痹止痛。宣痹汤中连翘、杏仁等宣畅气机，滑石、蚕砂等清宣湿热，使湿热得宣而痹痛自止。（2）寒湿痹阻证：除主症外可见关节僵硬疼痛，痛处不移，阴雨潮冷天加重，得温痛减，苔薄白或腻，脉沉迟。方用蠲痹汤合桂枝汤加减。蠲痹汤中黄芪益气实卫，防风祛风散寒，当归和营活血，羌活散寒通络，白芍通脉络之痹，片姜黄理血中之气，甘草和药性，姜枣和营卫。桂枝汤方中桂枝为君药，散外感风寒，芍药为臣，益阴敛营，生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃止呕，大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津，甘草调和诸药。（3）肾虚督空证：除主症外可见腰背膝酸沉冷痛，肢体屈伸不利，畏寒喜温，头晕耳鸣，大便稀溏，小便清长，舌淡苔薄白，脉沉细。方用青娥丸合独活寄生汤加减。青娥丸中杜仲补肝肾，强腰壮骨止痛；补骨脂补肾助阳；胡桃仁补肾固精；大蒜宣通祛寒，行气通络。独活寄生汤中独活、桑寄生祛风除湿，养血和营，活络通痹为主药；牛膝、杜仲、熟地黄补益肝肾、强壮筋骨为辅药；川芎、当归、芍药补血活血，人参、茯苓、甘草益气扶脾，均为佐药，使气血旺盛，有助于祛除风湿；又佐以细辛以搜风治风痹，肉桂祛寒止痛；使以秦艽、防风祛周身风寒湿邪。（4）肝肾阴虚证：除主症外可见四肢酸软无力，双目干涩，口干咽燥，五心烦热，失眠多梦，盗汗遗精，舌质红，苔少，脉弦细数。方用当归地黄汤合虎潜丸加减。当归地黄汤中当归养血增液，熟地入肝肾而滋肾阴，二药合用，使阴血充则水能制火，全方共奏补益气血、升阳通窍之效。虎潜丸中重用黄柏，配合知母以泻火清热；熟地、龟板、白芍滋阴养血；虎骨强壮筋骨；锁阳温阳益精；干姜、陈皮温中健脾，理气和胃。（5）瘀血阻络证：除主症外可见腰背疼痛肢体僵硬明显，舌质黯或有瘀点，苔薄白，脉弦涩。方用大黄蟅虫丸合身痛逐瘀汤加减。大黄蟅虫丸中大黄逐瘀凉血，蟅虫咸寒入血，合大黄通达三焦以逐干血，共为君药；桃仁、干漆、水蛭、蟒虫、蛴螬活血通络；黄芩配大黄，共逐瘀热；桃仁配杏仁降肺气，开大肠；地黄、甘草、芍药滋阴补肾；黄芩、杏仁清宣肺气而解郁热：诸药合用共奏祛瘀血、清瘀热、滋阴血、润燥结之效。身痛逐瘀汤中秦艽、羌活祛风除湿；桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀；没药、灵脂、香附行气血，止疼痛；牛膝、地龙疏通经络以利关节；甘草调和诸药。两组疗程均为6个月。

1.3 疗效评定标准 （1）显效：晨僵、夜间痛消失，功能改善，ESR＜20mm/h（男）或 ＜30mm/h（女），CRP正常，CT或X线表现改善或无明显加重；（2）有效：夜间不痛，晨僵时间 ＜15min，功能改善，ESR、CRP下降50%以上，CT或X线表现无明显变化；（3）无效：症状、功能、实验室指标无明显改善或加重。

1.4 检测指标 所有入选患者于治疗前及治疗6个月后分别检测：晨僵时间（min）、Schober试验、胸廓扩张度（扩胸度）、指地距、枕壁距、BathAS活动性指数(BASDAI)评分、BathAS测量指数(BASMI)评分、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)，以及血常规、尿常规、肝功能、肾功能。

1.5 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件包进行统计，计量资料以 (±S)表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

2.2 治疗组治疗前后临床疗效指标的变化 治疗6个月后治疗组临床疗效指标较治疗前显著改善（P＜0.05或 P ＜0.01）。见表 2。

表2 治疗组治疗前后临床疗效指标的比较 (±S)

表2 治疗组治疗前后临床疗效指标的比较 (±S)

注：治疗后与治疗前相比较，*P＜0.05，**P＜0.01。

晨僵时间 Schober试验 扩胸度 指地距 枕壁距 BASDAI BASMI ESR CRP检测项目 (min) (cm) (cm) (cm) (cm) (分) (分) (mm/h)(mg/L)治疗前 72.35±18.27 3.12±0.62 2.89±0.37 35.14±6.43 16.10±2.32 5.5±1.3 4.4±2.3 40±20 25±19治疗后 13.73±2.62**3.53±1.22*4.26±1.10*20.24±1.42*7.43±1.74**2.2±1.4**2.0±1.9**12±8**10±6**

2.3 不良反应 对照组出现头痛1例，咽痛1例，恶心、呕吐和腹痛2例；治疗组出现大便稀3例，持续2～4d自愈。两组均未见严重不良反应。

3 讨论

西医认为AS属免疫性疾病，其主要损伤肌腱附着点和滑膜[1]。目前西医治疗主要应用非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药和肾上腺皮质激素三大类药物，虽然可以减轻疼痛，但不能改变自然病程[2]，远期疗效不佳，停药后易复发[3]，且不良反应大，病人耐受性差。新近应用的益赛普是一种注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白，与血浆中可溶性的TNF-α和细胞膜表面的TNF-α高亲和结合并中和其作用，使TNF-α的生物活性丧失[4]，从而清除无菌性炎症，使关节肿痛缓解。但其价格昂贵、疗程长，普通患者难以接受。中医认为AS属痹证中“肾痹、骨痹、腰痹”范畴。《内经》云“骨痹，举节不用而痛”。多由于先天不足、后天失养，导致肾虚督空，筋脉失养，外邪乘虚而入，直中伏脊之脉，气血凝滞，筋骨不利，废萎不用。近年来研究表明，中医药在抗炎、镇痛、改善微循环与血液流变学、双向调节机体免疫力、抗骨质损害、改善骨质疏松及骨量减少、抗纤维化、抗骨化等方面均有一定作用[5]。根据患者的临床表现及AS的疾病特点，结合经络及脏腑辨证，将早、中期的急性活动期归为湿热阻络证，方用四妙散合宣痹汤加减；中期慢性活动期归为寒湿痹阻证，方用蠲痹汤合桂枝汤加减；中、晚期归为肾虚督空证，方用青娥丸合独活寄生汤加减；或归为肝肾阴虚证，方用当归地黄汤合虎潜丸加减；晚期归为瘀血阻络证，方用大黄蟅虫丸合身痛逐瘀汤加减。本研究结果显示，在西医治疗的基础上加用中医辨证论治，可显著提高疗效。故中西医结合，可扬长避短，既可减少西药的剂量，减少不良反应，达到减毒增效的目的，又可使病人长期维持治疗，从而更好地控制病情。

[1]王吉耀.内科学(下)[M].北京：人民卫生出版社,2005.1 074

[2]ZhangW,DohertyM，ArdenN，etal.EULAR evidencebased recommendations for the management of hip osteoarthritis.report of a task force of the EULAR standing committee for international clinical studies including therapeutics(ESCLSIT)[J].Ann Rheum Dis,2005,64(5):669-681

[3]张法尧.强直性脊柱炎的研究进展 [J].中国药信息,2005,22(4)：25-27

[4]张莉芸,黄烽.生物制剂治疗强直性脊柱炎研究进展[J].中华风湿病学杂志,2005,9(2)：112-115

[5]刘宏渌,冯兴华,李丽,等.淫羊藿苷对强直性脊柱炎成纤维细胞向成骨型分化的影响及分子机制 [J].中国中西医风湿病学杂志,2005,8(3)：35