同步放化疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌 28例的临床分析

杨 灵 傅 浩 周振远 龚小红 龚小宝 宋伟平

近年来肺癌发病率逐年升高,并且已经成为我国癌症的第一死因[1],其中非小细胞肺癌占全部肺癌的80%左右,且约 35%～40%的非小细胞肺癌初诊时就为局部晚期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)[2]。按照肿瘤 97国际分期,局部晚期非小细胞肺癌为ⅢA和ⅢB期肺癌[3]。同步放化疗(CRCT)是近年发展起来的肿瘤综合治疗的 1种新模式,其在非小细胞肺癌的同步放化疗亦取得了可喜的进展[4],而逐步成熟的放疗新技术—三维适形放射治疗(3-dimension con formal radiotherapy,3D-CRT)已广泛应用于临床,我科自 2007年 1月至 2009年 10月开展了 3DCRT联合多西紫杉醇和顺铂同步放化疗,治疗Ⅲ期非小细胞肺癌 28例,取得较好的疗效,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 入组标准

符合 UICC分期(1997年)Ⅲ期病例;年龄18～70岁 ;KPS(Karnofsky performance status)评分 ≥80分;均经纤维支气管镜或经皮肺穿刺取活检组织并经病理检查确诊为 NSCLC,但无手术指征;通过 CT检查可测量评估病灶;白细胞 ＞3.5×109个 /L,中性粒细胞 ＞1.5×109个/L,血小板 ＞100×109个 /L;肾功能肌酐 ＜上限正常值 1.5倍;肝功能 Child—Pugh A级;心电图检查正常或有轻度异常但能耐受放化疗。

基线评估包括完整病史、体检、血常规、血生化、尿常规、肺功能、胸部 CT、腹部彩超和脑 MRT,有症状的骨疼痛选择性部位行 MRT检查。

排除标准:颅脑受侵病史;有较重慢性支气管炎病史,FEVI≤50%预计值及 FEVI/FVC＜70%;先前接受过化疗或放疗,活动性的传染病或其他合并内科疾病无法接受治疗者;妊娠或哺乳期妇女。

1.2 一般资料

2007年 1月 ～2009年 10月共有 28例 NSCLC入组。男性 18例,女性 10例。中位年龄 45岁,鳞癌 20例,腺癌 8例。ⅢA期 16例,ⅢB期 12例。

1.3 化疗方法

化疗前 1周完善疗前评估(相关检查及治疗前 CT或 MRI肿瘤基线测定),放疗第 1天开始化疗,每周重复 1次,方案为多西紫杉醇联合顺铂:多西紫杉醇 35 mg/m2,静脉滴注,第 l、8、15、22、29、36 天;顺铂 25 mg/m2,静脉滴注 ,第 l、8、15、22、29、36天。放疗结束两周后给予多西紫杉醇 95 mg/m2,第 1天;顺铂 75 mg/m2,分 3天给予,化疗第 1、2、3天,21天重复 1次,共 2～3次。地塞米松预处理:每次用多西紫杉醇前12、6和 0 h分别给予地塞米松 8 mg口服,用药后再给予 8 mg,2次/天,直至化疗的第 3天结束。每周期化疗前行体检、血液学和血生化检测和药物相关毒性评估。

1.4 放疗方法

全部患者采用胸部 3D-CRT技术。首先在 CT模拟机上取仰卧位,双手交叉上举置前额部,用负压真空体模固定,并在患者体表与体模、体模与治疗床处标记相对位置。然后患者取治疗时体位,仰卧于治疗定位体架上并固定后,用高速螺旋 CT机扫描。扫描方式采用平扫和增强扫描,层厚 5mm,扫描范围为下颈部至膈肌脚下缘。采用三维治疗计划系统勾画患者体表轮廓、重要组织器官及靶区重建。其中 GTV包括原发病灶及纵隔内直径 ＞1.0 cm淋巴结,CTV为 GTV+各方向 0.6～0.8 cm,PTV为 CTV+(腺癌为 0.6 cm,鳞癌为 0.8 cm)。放疗计划设计:确定处方剂量及重要组织器官剂量;共面照射;采用 3～5个适形野。在计划系统上进行射野虚拟模拟。放疗计划优化方法包括:采用剂量体积直方图进行优化,95%等剂量面在横断面、冠状面和矢状面上包括 PTV不低于 95%,重要组织器官受照射剂量均控制在可接受范围之内,如脊髓最大剂量点≤45 Gy,心脏 V40≤20%,双肺 V20≤25%,双肺 V10≤40%,食管最大剂量≤50Gy。适形放疗计划的实施与验证:在直线加速器上进行各项验证,确保各治疗参数无误后执行治疗计划。放疗 54～66 Gy/27～33次,中位总剂量为 60 Gy,6～7周内完成。

1.5 支持治疗

治疗过程中除配合化疗输液支持外,需要者适当补充能量。化疗后血象偏低者应用 G—CSF或 GM—CSF至下次化疗前 3天血象符合要求停药,或根据前次化疗情况于下次化疗后 24 h应用相应药物。预防呕吐药物使用要足量充分,出现食管炎等症状要及时处理。合并炎症感染者给予 5～7天抗生素治疗。

1.6 疗效评估

治疗计划结束后均要接受除尿液及粪便分析外的全部基线评估。治疗计划结束后 4周进行近期疗效评估。此后每 3个月进行一次随访评估。通过平扫或增强 CT检查结果,比较肿瘤治疗前后大小的变化,按RECIST标准进行疗效评价[5];不良反应按 WHO抗肿瘤药物急性及亚急性反应分级标准[6]进行分级;其中放射性食管炎和放射性肺损伤按 RTOG标准[9]进行评价。

2 结果

2.1 近期疗效

本组中无退出及死亡病例。有 3例患者因不良反应而延长了治疗时间,2例因为发生了Ⅳ级白细胞下降,最低白细胞计数为 0.9×109个 /L,给予 G-CSF、病房隔离和预防感染等治疗后恢复治疗,1例因为发生了Ⅲ级食管炎,给予抗炎补液处理后恢复治疗。近期疗效较好,28例患者中 2例为 CR,18例为 PR,2例为NC,6例为 PD,RR为 78.57%。

2.2 血液学不良反应

本组 28例中仅 1例出现Ⅳ级白细胞下降,余均为Ⅲ级或以下血液学不良反应,见表 1。

表1 28例 NSCLC患者血液学不良反应情况(例)

2.3 非血液学不良反应

非血液学不良反应多为Ⅰ、Ⅱ级,仅消化道反应和放射性食管炎出现Ⅲ级,无Ⅳ级不良反应出现,见表2。

3 讨论

虽然肿瘤的放疗技术和化疗新药物研制较以往均取得较大进展,但采用单一的放疗或化疗手段治疗局部晚期NSCLC的疗效均不甚理想。多年的临床试验证明:以放化疗为主的综合治疗局部晚期 NSCLC已成为共识[7],且同步放化疗治疗模式日趋成熟,已被推荐在有条件的医院开展临床试验[8],其优点是:①化疗药物能提高肿瘤细胞对放射线的敏感性,放疗也能增强化疗药物的细胞毒性,从而产生相互协同作用,提高了肿瘤的局部控制率;②在放疗的同时进行化疗,能杀伤全身微小转移病灶,达到控制肿瘤远处转移的目的;③在肿瘤放射治疗过程中,可能使肿瘤致克隆细胞加速再增生,在放疗中应用化疗药物有利于杀灭正在快速再增生的细胞,因此同步放化疗避免了肿瘤细胞在放疗后的加速增生;④与放化疗序贯进行相比,同步放化疗使总的疗程缩短。

表2 28例 NSCLC患者非血液学不良反应情况(例)

3D—CRT技术已经逐步取代传统放疗技术,因为前者能够提高靶区剂量,最大限度地降低正常组织的剂量,从而提高了局部晚期 NSCLC的局部控制率,减少了放疗并发症的发生[9]。已经证实某些细胞毒药物如紫杉类的多西紫杉醇或紫杉醇与放疗联合具有互补作用。体外试验显示多西紫杉醇增加了白血病细胞和各种上皮肿瘤细胞的放射敏感性,其原因被认为部分与细胞被阻滞在G2与 M期有关,此期细胞对放疗最敏感。此外,多西紫杉醇能够诱导肿瘤细胞发生凋亡,后者可使对放射抵抗的乏氧细胞发生再氧合。因此,目前同步放化疗时,化疗方案大多选用紫杉醇类或吉西他滨配合放疗进行。为了消除远处微小转移灶或残存灶,给予适当周期巩固化疗,有可能提高局部晚期NSCLC的治疗效果[10]。但是同步放化疗在放射性食管炎的不良反应上是有所加重的,韩淑红等[12]的临床试验证实多西紫杉醇与放疗联合主要限制性毒性是食管炎,同步放化疗中食管处在放射线和化疗药物双重损伤中,理论上放射性食管炎是加重的。但是这些如果及时发现及时处理是可以恢复的,此外放射设野也可以尽可能减少食管的受照体积和剂量,达到减少放射性食管炎的损伤.同步放化疗在血液学的损伤,只要我们在治疗期间保证恰当的营养和支持治疗及 G-CSF或 GM-CSF治疗,是不会对治疗产生影响的。

综上所述,同步放化疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌是可行的,其近期疗效是肯定的,且不良反应是可以耐受的,至于是否延长远期生存,仍需在临床较大样本基础上进一步随访和观察。

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