原发性高血压 232例动态观察

陕西省榆林市第二医院急救中心(榆林 719000) 黄中华

目前,原发性高血压的诊断绝大多数地区和医疗机构仍然依靠测量瞬间血压及多次重复测量数值来判断;因此,不能反映患者血压全面情况,难以捕捉最高血压值和最低血压值,难以掌握全天血压波动规律,这样就影响了对血压变化的全面了解和合理用药,也就影响了对高血压病的控制。我院于 1997年 1月至2007年 10月对 232例高血压病进行 24h动态观察,总结出血压规律,有针对性地用药,提高高血压病的控制率。

资料与方法

1 研究对象 本研究对象主要为自 1997～2007年内科门诊就诊、住院患者及健康体检者共 232例,经内科检查排除了继发性高血压,其中男 168例,女 64例,年龄 26～ 79岁,平均 49±14岁。诊断标准:高血压病诊断标准参考 2003年世界卫生组织/国际高血压联盟高血压防治指南(WHO/ISH),入选的高血压病患者主要为 1、2级,在接受 24h动态血压监测(ABPM)的患者不得接受降压药物、镇静催眠等药物,受试者当日避免剧烈活动及情绪波动,禁烟、酒、咖啡,清晨 6:00时起床,晚上 22:00时休息。

2 研究方法 对所有接受检查者均建立登记薄,详细记录一切情况,并采用美国 GH无创性携带式血压监测仪,袖带固定于左上臂,记录收缩压、舒张压、平均压和心率四个参数。日间(6:30～ 22:30)每隔 20min自测 1次,24h测得血压为 48次(或以上),受检者日常活动和生活起居不受限制,只嘱患者在自动测试时左上肢保持相对静止状态,以保证数据的可靠性,测试数据已做精确性和可靠性检验。有效血压监测次数必须大于总血压记录次数的 80%,否则重复记录,记录结束后使用数据分析仪打印有效监测次数、测压时间和血压值,从而获取监测时间内的血压数值及变化情况。

结 果

重度高血压 32例,均为男性,24h血压持续升高,夜间血压下降小于 10%,无明显曲线。其余 200例为轻、中度高血压病,晨间 6时后血压由正常逐渐上升,约 7:30～ 9:00时达第一峰值 156例,约占 78%,与资料报道相符。白天血压维持相对较高水平,下午 7:00～9:00时再次达第二峰值 148例,约占 74%,与资料报道时间 (16～20时)略有不符,零晨 1:00～ 3:00时处于最低谷,其余时间维持在正常状态。其中 40岁以下的 24例,40岁以上的 208例(男 168例,女 64例),无明显变化的 32例,总升高率 76%。男、女血压水平无显著性差异(P＜0.05)。详见附表。

附表 男女性原发性高血压患者血压水平对比

附表 男女性原发性高血压患者血压水平对比

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讨 论

高血压的患病率在我国和全球均呈明显的增长趋势,高血压及其并发症已成为影响人类健康的第一大疾病,对于高血压的防治可明显降低心、脑血管病的发生率[1,2]。为提高对高血压的防治效果,人们先后采用了生活干预、药物的阶梯治疗、复方联合治疗等方法,然而对高血压的控制仍然很不理想。在中国,高血压的控制率只有 6.1%,即使在美国等西方发达国家,高血压的制率也只有 34%[1]。这一方面与药物应用的普及率有关,另一方面也与人们对高血压的特性认识不足有关。原发性高血压(EH)是严重危害人类健康的疾病之一,发病率、致残率和病死率均高。全国人口死因构成中心血管病占 40%,而 EH又是引起心血管疾病最危险因素[3],有资料表明一级预防可使 EH的发病率下降 55%,使脑卒中下降 75%,完成这一任务最有效的方法是进行行为干预,及时控制危险因素,早期作出准确诊断,制定合理治疗方案。经过多年的流行病学等研究,现在对高血压在人群中的流行特征和规律性有了比较清楚的认识,血压受到环境和生物学变化的双重影响,在人体呈现动态变化过程,大部分的正常人血压在夜间睡眠时降至最低值,早晨醒来时血压急速上升,并在白天活动的最初几小时内达到或接近峰值[4]。根据夜间血压的变化幅度,人们将血压分为杓型、非杓型(比值 ＜10%)两大类,本研究结果与此基本相符。有证据显示在预测心血管疾病死亡率方面动态血压要优于诊室血压,与 24h和白天血压值相比,夜间血压更具重要预测意义[5]。在以往的临床治疗中,大部分的临床医生只关心患者诊室血压的控制情况,在长效降压药物出现后,多数患者将所有的降压药物在早上一次性服用。由于目前大部分长效降压药并不能 24h平稳降血压,使得药物作用的最后几小时出现降血压作用下降的现象,特别使夜间血压控制不良,晨冲现象得不到有效的控制,反而使一部分杓型高血压患者转变为非杓型高血压患者,进一步增加了靶器官损害的危险性[6]。随着人们对高血压病研究的深入,治疗方面针对不同的分类给予不同的治疗措施,时间治疗学的手段逐渐被临床所重视,对高血压的时间治疗要考虑血压、昼夜模式和潜在服药时间对降压药代动力学和药效学的影响,特别是显著降低早晨 SBP/DBP快速上升相,使白天、夜间和 24h血压均值恢复正常,使异常昼夜血压模式转为正常杓型模式[7]。在常规应用降血压药物时,应考虑到它受到多个因素的影响,这些因素不仅有药物本身代谢的昼夜规律,还有胃肠动力学等因素的影响,如:胃内 pH、胃排空时间、胃肠动力、十二指肠 /肾脏 /肝脏等药物代谢器官的血流情况等,这些因素均呈现出昼夜变化的规律[5]。随着对这些问题重要性的认识,越来越多的临床研究比较了白天和晚上服用药物对血压的影响,得出了令人鼓舞的结果。

总之,对于高血压的治疗不能仅仅满足于诊室血压得到控制,更重要的是 24h血压得到控制,并使非杓型血压模式恢复成杓型血压模式,应用个体化服药时间或特殊的药物释放技术,使 24h降压药物浓度对应于每个患者昼夜血压模式特征,是我们期望的控制血压与降低靶器官损害的降压模式。

[1] TheWorld Health Report2002. Reducingrisks,promoting healthy life.Geneva,Switzerland:World Health Organization,2002:58.

[2] 王 文,刘力生,龚兰生,等.我国大样本随机临床试验治疗心脑血管病的效价评估.中华心血管病杂志,2003,31(1):24-28.

[3] 张金枝,加强原发性高血压的防治.临床心血管病杂志,2000,69(2):243.

[4] Hassler C,Burnier M.Circadian variations in blood pressure:implication forchronotherapeutics.Am J Cardiovasc Drugs,2005,5(4):7-15.

[5] Qiu YG,Zhu JH,Tao QM,et al.Captopril administered at night restores the diurnal blood pressure thythm in adequately controlled ,nondipping hypertensives.Cardiovasc Drugs Ther,2005,19(2):189-195.

[6] 曾春雨.时间治疗学在高血压治疗中的应用.中华心血管病杂志,2009,37(1):93.

[7] LemmerB. Clinicalchronopharmacology ofthe cardiovascular system:hypertension and coronary heart disease.Clin Ter,2006,157(2):41-52.