血液透析穿刺体会

房巧梅,王海蓉,王存英

(菏泽市中医医院,山东 菏泽 274000;菏泽医学专科学校;菏泽惠慈医院)

血液透析穿刺体会

房巧梅,王海蓉,王存英

(菏泽市中医医院,山东 菏泽 274000;菏泽医学专科学校;菏泽惠慈医院)

血液透析;血管通路;穿刺技术

对于慢性肾功能衰竭尿毒症患者来说,比较理想的治疗方法是肾移植,但由于各种条件限制,目前只有约10%患者靠透析延长、维持生命。目前透析方式有2种:长期血液透析(HD)和不卧床持续腹膜透析。鉴于种种原因,90%以上的患者都选择了血液透析,而建立血管通路是进行HD的首先条件。因此患者入院后一般建议患者手术造瘘以便于穿刺,未造瘘者只能选择动静脉直刺,大静脉置管。通过一年多的摸索与学习,现将穿刺心得体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组26例患者,男16例,女10例,年龄 23～80岁,透析时间0.5～2年,选择不同血管穿刺成功率见表1。

表1 各种血管穿刺的成功率

1.2 通过附表我们可以看出内瘘穿刺成功率 最高,血流量最好,但有些患者鉴于各种原因拒绝造瘘或血管条件太差等原因不能造瘘,而只能选择动—静脉直刺或静—静脉直刺,但动脉直刺患者疼痛较明显,成功率相对较低,而静脉直刺血液量又相对较低,所以我们要根据患者情况、血管条件综合考虑,选择最有效于透析的穿刺血管。

2 内瘘应具备的条件及日常养护

2.1 内瘘是指动—静脉在皮下吻合建立的血管通道,其应具备的条件:1)每分钟能有100～300 ml的血流量。2)开发利用连接、解脱方便。3)对循环系统没有负担。4)不容易闭塞,能多次使用。5)不容易破裂出血。6)对运动、洗澡等日常生活无妨碍。

2.2 在日常生活中,嘱患者做适当的肢体运动,但不要进行过重体力活动。以防造瘘侧肢体受损伤。睡眠时,避免向造瘘侧侧卧,禁止在患侧肢体采血、注射及测血压,不要穿过紧的衣服,以防内瘘阻塞给患者来来痛苦。

3 操作方法及注意事项

3.1 穿刺针的选择及进针方法 多选用16号穿刺针或穿刺套管针,在血管的正上方进针,皮下浅行不低于0.5～1 cm。动脉穿刺进针角度在 30～40°角,见血红有搏动,顺进针达2 cm长度。对水肿、肥胖患者,则进针角度要大些,但过大则易穿透对面血管壁,小则成功率低,所以操作者需要有一定的临床穿刺经验,掌握好分寸。

3.2 掌握解剖特点要有整体认识,对血管的分布做到心中有数,哪里好穿刺哪里;对血管的走行、深浅、血流量进行判断,选择粗直、弹性好,避开关节、静脉窦,不易滑动,易于固定的血管。动脉一般选桡A、足背A、肱A、股A,一般多选桡A,因足背A较浅、细且皮厚;肱A周围组织松,不易固定,皱折上1～2 cm穿刺最好,但易形成血肿;股A不便穿刺,且不能静脉回血用,压力大,易出血。

3.3 穿刺原则 稳、准、狠,熟练的技术、丰富的经验是穿刺成功的关键。尤其是动脉、深静脉穿刺一般疼痛较剧,对神志清醒患者除需做好解释工作,让患者配合,护士更要有过硬的操作技术,以提高穿刺成功率,减少患者的痛苦。

3.4 在进针时,要严格无菌操作,选好穿刺部位,以穿刺点为中心环行消毒,直径5cm。管口接抽好肝素盐水的注射器,针尖刺入皮肤后,回抽针栓见回血后再进针0.5 cm左右,回抽顺利即可固定。内瘘一般需4～6周成熟,首次穿刺时,力求穿刺技术熟练、准确,争取一次穿刺成功,并尽量不用止血带,因血管内压力增高,易引起瘘侧肢体胀痛或内瘘吻合口破裂出血。可用食指阻断血液,拇指绷紧皮肤,快速准确进针,一般可采用绳梯式穿刺或钮扣眼穿刺,扩张好的内瘘宜选后者,它可延长内瘘使用寿命,即每次穿刺的部位、方向、角度几乎一致,久之形成一通路。利用此法穿刺次数可达近千次,不易发生感染、静脉瘤及血栓,动—静脉穿刺应尽量相距 8～10 cm以上,以减少再循环,提高透析效率。

3.5 深静脉穿刺 一般选股V直接穿刺,左手食、中、无名指摸到股A搏动,内侧0.5 cm处股V,戴无菌手套,2.5%碘酊,75%酒精脱碘,消毒皮肤,以穿刺点为中环行消毒面积20 cm×15 cm。然后取5 ml注射击器,抽吸 2%普鲁卡因 2 ml,左手三指顺股A搏动最强处按压,右手持针,穿刺部位注射普鲁卡因局部麻醉。然后取穿刺套管针,接注射器,抽吸2ml肝素盐水排气后,右手持针,针尖斜面向上,在股A内侧 0.5 cm处与股A平行方向成45°角刺入到耻骨旁上。左手固定针头方向,右手回抽针栓,针尖缓慢顺原路退出,至见回血,左手固定不动。将回血推入血管无阻力,抽吸通畅,反复一次确认在股A内,左手固定套管针柄,右手将套管针芯缓慢拔出,左手中指固定,食指、拇指持套管缓慢送入,进入大于2/3长度,拔出针芯、夹住套管针柄软管处,取下针柄胶头,接HD管路A端,进行HD,固定针头。

3.6 透析结束后,穿刺点可做点状压迫。针眼处敷盖创可贴或消毒棉球,压迫时用力适当,时间一般10～20 min,必要时用5 cm宽的松紧带压迫止血。避免感染、出血,嘱患者不要用手抓挠穿刺部位。如发现穿刺点有溢物或肿胀应及时给予喜疗妥外敷等处理。

R365;R63

A

1008-4118(2010)01-0083-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.57

2009-12-03