通心方对冠心病三支血管病变心室重构的影响*

邢健东 董耀荣 赵 颖 程蓉歧 冯其茂 吴美平 王胜林 王俊龙 张 蕾

上海市中医医院心内科(上海 200071)

冠心病的基本的特征是心肌缺血和心功能低下,尽管现有的内外科治疗手段可以改善冠状动脉供血,挽救缺血心肌,但对已坏死的心肌和无功能的心肌尚无有效治疗办法。且临床上尚有相当一部分严重冠心病病人因三支弥漫性血管病变既不适合冠脉介入治疗,又不适合冠脉搭桥手术进行血运重建,药物治疗效果也非常有限。本研究主要观察治疗前后患者心超的变化,探讨中药通心方对冠心病三支血管病变患者心室重构的影响。

临床资料 入选病例均来源于 2008年 7月～2009年 8月期间我院和第十人民医院心内科住院和门诊患者。遵循随机对照原则,采用随机数字表法分为:治疗组、对照组各 30例。有 1例患者因误纳而被剔除(治疗组),3例患者不能配合随访和完成相关指标复查而脱落(治疗组 1例,对照组 2例),共 56例患者完成了本临床试验。治疗组 28例,男 20例,女 8例,平均年龄 58.60± 3.158岁;对照组 28例,男 16例,女12例,平均年龄 59.73± 3.300岁。治疗组合并糖尿病4例,合并高血压病 21例,有吸烟史 5例;对照组分别为 5例,20例和 6例。血压情况为:治疗组 130.90±16.289/83.33± 9.679mm Hg,对 照组 127.07± 14.522/81.80±7.636mmHg。基础治疗用药(阿司匹林,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,β受体阻滞剂,他汀类药物):治疗组分别为 26例,10例,9例,11例和 25例;对照组为 27例,8例,10例,10例和 26例。两组患者的年龄、性别、临床病史、血压、基础治疗用药均无显著性差异(P＞0.05)。

冠心病的诊断标准 根据 1980年第一届全国内科学术会议的建议,参考 1979年世界卫生组织制定的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”[1]。

治疗方法 采用完全随机、对照、盲法的临床设计(只对临床指标检测的医生进行盲法设计)。两组均以抗血小板制剂、硝酸酯类、β-阻滞剂,ACEI(或 ARB)、钙离子阻滞剂、他汀类药物等作为基础治疗。治疗组加服中药通心方,组成为广地龙 20g,全蝎 10g,蜈蚣 6g,细辛 3g,黄芪 45g,桂枝 15g,由我院制剂科按国家中药制作标准,制为汤剂,100mL/包 ),每日 3次,1次100mL;对照组只采用基础治疗。总疗程 6月。

心脏超声指标 采用美国惠普公司 HP5500型二维超声心动仪,探头频率 3.5mHz。分别于治疗前和治疗 6个月后观测心室重构指标,包括左心室舒张末期内径(leftventricularend-diastolicdiameter,LVEDd)、左心室收缩末期内径(left ventricular endsystolic diameter,LVESd)、左室重量指数 (left ventricular mass index,LVM I)、射血分数 (ejection fraction,EF)、E峰 /A峰比值(E/A)、室壁运动指数(wallmotion index, WMI)、室 壁 厚 度 (wall thickness,W T)、舒张期室间隔厚度(inter-ventricular septal thickness,IV ST)。上述指标按照课题组规定的评定标准由专人操作检测,分别在左室长轴,短轴,心尖部两腔图,四腔图上观察,以获得最大的左室长轴长径和心内膜面积。通过心电图确定收缩期和舒张期,以光笔系统构出左室面积,并由计算机系统得出结果。LVM I由根据 Devereux公式[2]计算得出。

安全性指标 在观察随访 1周后和第四周检测血常规、小便常规、大便常规、血压、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等。

统计学方法 应用 SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料数据以均数(x-)±标准差(s)表示,组间比较采用独立 t检验;组内治疗前后比较采用配对t检验;计数资料采用i2检验。

治疗结果 1 心脏超声指标 ①两组患者的LVESd、EF、IVST、WT在治疗前后比较及组间比较均无显著性差异(P＞0.05)。②治疗组 E/A比值治疗前后比较无显著性差异(P＞0.05),对照组治疗 6个月后的 E/A比值较治疗前有所降低,并有显著性差异(P＜0.01);组间比较显示,对照组的治疗后 6个月的E/A比值较治疗组明显降低,有显著性差异(P＜0.05);③治疗组 LVEDd于治疗 6个月后有所缩小,与治疗前比较有统计学差异(P＜0.01);对照组 LV EDd治疗前后比较无显著性差异(P＞0.05);组间比较无显著性差异(P＞0.05);④治疗组治疗 6月后 LVMI下降,与治疗前比较有显著性差异(P＜0.01);对照组治疗 6月后 LVMI升高,与治疗前比较有显著性差异(P＜0.01);组间比较亦有显著性差异(P＜0.01);⑤治疗组治疗 6月后 WMI下降,与治疗前比较有显著性差异(P＜0.001);对照组治疗 6月后 WMI升高,与治疗前比较有显著性差异(P＜0.01);组间比较无显著性差异(P＞ 0.05),详见表 1。

表1 两组患者的心脏超声指标变化(±s,n=28)

表1 两组患者的心脏超声指标变化(±s,n=28)

△与对照组比较,P＜0.05;▲与对照组比较,P＜0.01;◇与治疗前比较,P＜0.01;◆与治疗前比较,P＜0.001。

治疗组 对照组心超指标入组前 6个月后 入组前 6个月后LV Dd(mm) 50.79± 4.894 50.00± 4.659◇ 51.46± 5.840 51.39± 5.231 LV Sd(mm) 31.32± 2.994 30.93± 2.581 32.39± 3.392 32.25± 3.204 EF(%) 0.591± 0.065 20.596± 0.062 40.596± 0.055 90.595± 0.0531 E/A 0.902± 0.022 30.907± 0.0243△ 0.901± 0.024 50.890± 0.0328◇WT(mm) 9.32± 1.21 99.14± 1.04 49.43± 1.16 89.57± 1.034 IVST(mm) 9.43± 1.13 69.29± 0.89 79.57± 1.06 99.46± 0.881 LVM I(g/m2) 128.22± 13.9801 25.50± 12.686▲◇ 134.88± 13.0161 38.14± 13.201◇WMI 2.02± 0.55 71.90± 0.509◆ 2.01± 0.60 32.15± 0.753◇

2 安全性指标 两组安全性指标未见明显异常。

3 不良反应 治疗组有 2例有轻微胃肠道反应(包括恶心,上腹部胀满),对照组有 1例出现类似反应。因不良反应较轻,经耐心解释后,患者继续用药后胃肠道反应减轻或者消失。

讨 论 心室重构包括质量、容量、性状和组成成分的改变,它们构成了心脏负荷增加时的基本代偿机制[3]。从心肌重构向心肌衰竭过渡的过程中包含了复杂的分子、细胞学综合反应[4～8]。这些反应包括:①心肌细胞生长和肥厚;②胚胎基因再表达及成人基因低表达,导致心肌细胞表型改变;③兴奋-收缩耦联和心肌收缩蛋白的和(或)功能发生改变;④坏死和凋亡导致细胞死亡;⑤细胞外基质的改变;⑥能量异常。以上反应导致了心肌结构(增加心肌体积、腔室扩张、呈球形)和功能(收缩和舒张功能受损)的改变,更加重了泵衰竭和血液动力学的超负荷。

在当今年代,发达国家导致心衰的首要原因是冠心病[9]。在美国,冠心病及其并发症约占所有引起心衰病例的 2/3～3/4。在很多患者心衰进展反映了冠心病的进展。预计到 2020年,每年将有 2.5亿的人口患有心血管疾病,冠心病将超过感染性疾病上升为致死和致残的首位原因[10]。因此将中医药引入治疗冠心病心肌缺血,改善心室重构领域显得尤为迫切。

冠心病证属祖国医学“胸痹”、“心痛”病范畴,其病机多为血瘀、痰浊、寒凝、气虚、阳虚、阴虚,以气虚血瘀尤为常见。根据中医“久病入络,久病兼瘀,久病必伤气”的特点,我们在多年临床实践和研究的基础上,提出“活血通络,益气通阳”论治冠心病的观点,并在双龙丸的基础上创制了本方。方中广地龙、全蝎、蜈蚣活血化瘀通络;黄芪、细辛、桂枝益气行血、温通阳气,以加强活血通络之功,诸药合用共奏活血通络、益气通阳之功效,标本兼顾。现代药理研究证实,广地龙、全蝎、蜈蚣均有抗凝、促纤溶作用,蜈蚣尚有扩血管作用。黄芪具有肯定的心血管药理作用,能保护缺血心肌,防护心肌缺血再灌注损伤,抗自由基损伤,改善微循环,并有明确的强心作用[11];桂枝、细辛具有扩张血管、兴奋心脏的作用。既往临床研究表明,中药广地龙、全蝎、蜈蚣能改善患者血液流变学,抑制动脉粥样硬化的发展,有效降低心肌缺血总负荷,对冠心病心绞痛有较好的疗效[12～ 14]。

本研究结果显示,通心方治疗 6个月后的左室重量指数明显下降,室壁运动指数下降,左室舒张末期内径有所缩小,与治疗前比较均有显著性差异;而对照组治疗 6个月后左室重量指数升高,室壁运动指数升高,与治疗前比较有显著性差异,表明通心方能改善心室重构,同时能改善心室壁的局部运动。另外对照组治疗 6个月后的 E/A比值较治疗前有所降低,且组间比较显示,对照组的治疗后 6个月的 E/A比值较治疗组明显降低,均有显著性差异,表明对照组左心室舒张功能有明显减退的趋势,而通心方治疗能改善左室的舒张功能。总之通心方能改善左室的舒张功能,改善心室重构,改善心室壁的局部运动,这可能主要和通心方促进冠脉侧枝循环的形成,改善心肌缺血有关,这也与以往通心方的临床研究结果相似[15]。尽管已往临床研究证实中药广地龙、全蝎、蜈蚣能明显上调心梗大鼠VEGF和 bFGF及其 mRNA的表达[16],促进缺血心肌血管新生,改善左室功能,但其确切机制还有待进一步研究证实。

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