154医院神经外科重症监护病房医院感染情况分析

王炳军，吴嵩芝

医院感染是导致抢救最终失败的关键原因之一，而神经外科重症监护病房是医院感染的高发区域。本文就190例入住神经外科重症监护患者医院感染情况进行分析并提出相关护理对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007-04～2008-10重症监护共收治患者190例，男151例，女39例；年龄11～74岁，其中＜35岁4例，35～60岁179例，＞60岁7例。

1.2 方法 对每例进入重症监护的患者进行监测记录统计，主要项目有年龄、有无侵入性操作、种类和持续时间、医院感染部位。

1.3 诊断标准 医院感染诊断标准参照卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准（试行）》。

2 结 果

2.1 医院感染情况 重症监护室发生医院感染36例次，其中呼吸系统感染26例27次，泌尿系统感染1例次，肠道感染1例次，皮肤和软组织感染2例次，其它5例次。

2.2 年龄与医院感染关系 ＜35岁的患者医院感染1例，35～60岁感染32例33次，＞60岁感染2例。

2.3 气管切开术与医院感染关系 36例患者中有25例手术当天进行气管切开术。其中气管切开术后相关肺炎18例19次，气管切开术后相关肺部感染例次发病率76%（19/25）。

2.4 病原菌分布情况 肺部感染26例27次。细菌培养25例次，其中铜绿假单胞菌10珠占首位，其次肺炎克雷伯菌3株、大肠埃希菌2株、腐败假单胞菌2株。2例未送检。

表1 医院获得性肺炎患者病原菌培养

3 讨 论

铜绿假单胞菌广泛分布于自然界、人体皮肤、肠道、呼吸道均有存在，为条件致病菌，是医院感染的主要病原菌之一[1]。可通过环境污染、交叉感染、内源性感染、医源性感染等途径导致感染。特别在各种原因所致的人体抵抗力低下时引起呼吸道感染、泌尿道感染等。神经外科10株铜绿假单胞菌均来源于痰，铜绿假单胞菌引起肺部感染构成比40%（10/25），占居首位，可见铜绿假单胞菌是呼吸道感染的主要致病菌之一。这主要是因为铜绿假单胞菌的胞膜能产生具有粘附的藻酸盐生物膜，使细菌易附于呼吸道黏膜，不易吞噬，形成物理屏障。而且，物理屏障的形成使抗菌药物的渗透性降低并且中和部分抗菌药物，使被膜内的细菌处于生长不活跃期，导致对抗菌药物不敏感。因此，引起下呼吸道感染的铜绿假单胞菌在临床上治疗比较困难。

分析其危险因素，与患者自身有关的因素：①患者意识障碍，吞咽反射和咳嗽反射减弱或消失，容易发生误吸，若颅内压升高出现呕吐，则患者发生误吸的可能性更大。Daniels等[2]发现，急性中风5 d内误吸发生率约为38%，其中隐性吸入占67%；②病程恢复时间长，卧床时间长，肺活量降低，肺底部肺泡膨胀不全，容易发生坠积性肺炎；③由于大型手术、脑血管意外和创伤等应激反应，机体对营养的吸收障碍，容易发生低蛋白血症和营养不良，使细菌在上呼吸道黏膜上皮细胞的粘附增加，可直接降低机体体液免疫和细胞免疫，从而使医院获得性肺炎发生率增高[3]。医源性因素有：①多数患者进行气管切开术后吸痰等有创性操作，病原体可直接进入下呼吸道，王辰[4]研究发现，所有气管切开和气管插管的患者，3 d后在气管分泌物中均可检测到革兰阴性杆菌或厌氧菌；②长时间使用广谱抗菌药物诱导耐药菌生成；③监护室内床位过于拥挤，通风设备欠佳；④吸痰无菌操作不规范，预防交叉感染措施不力等。

侵入性操作存在机械性损伤，破坏了机体正常的防御和屏障机制，为获得医院感染创造了条件。而侵入性操作的次数增加和留置时间延长将大大提高医院感染的发生率。虽然临床治疗护理中已按照诊疗常规进行消毒及定期按时更换气管套管（具体操作中，必将会形成更多的机械损伤），但最终仍然无法避免医院感染产生。据报道重症监护病房医院感染发生率为20%～30%，而神经外科重症监护病房入住患者多有意识障碍，行气管切开，且卧床时间长，本组医院感染发病率为18.9%，同样处于较高水平。

控制传染源，切断传播途径，保护易感人群是防治重症监护室患者医院感染的前提。重症病房护理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落实到位。如单床面积不能＜10m2，有条件可设置单间房，不随意添加床位；按护患人员比例要求合理配备护士及安排工作量；认真执行消毒隔离制度，严格控制人流量及探视时间，并穿戴必要的隔离装备；加强对病房内物体表面、医疗设备等全方位的消毒管理，减少医疗环境的污染；动态和定期相结合监测病房环境、医护人员及微生物指标，及早发现可疑感染源，早预防早控制。神经外科重症病房是医院感染的高发区，只有持之以恒的遵守护理操作规范加强护理管理，重视每一次洗手，针对不同感染途径予以尽可能的护理干预，有报道护士为患者吸痰中手上沾到的细菌可达十万个，说明护士的手可成为交叉感染的媒介。因此，医护人员要严格掌握洗手指征，认真执行消毒隔离制度，普通医疗用品一用一消毒，湿化瓶、呼吸机管路等与黏膜接触的护理用品的消毒处理要规范，有条件可实行供应室统一消毒供应。吸痰管使用一次性的，不得反复使用，特殊感染的患者如铜绿假单胞菌、MRSA感染，要严格隔离措施，杜绝交叉感染才能有效的减少医院感染的发生率。

[1]叶晓光，王若伦.铜绿假单胞菌耐药性动态变化特征及分析[J].中华医院感染学杂志，2004，14（6）：607-609.

[2]Daniels SK,Brailey K,Priestly DH,et al.Aspiration in patients with acute stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,1998,79(1):14.

[3]崔德健.医院内获得性肺炎及其防治[J].中华内科杂志，2004，43（5）：385.

[4]王 辰.正压机械通气的并发症及其防治[J].中华结核和呼吸杂志，1993，16（6）：327.