无创正压通气治疗急性呼吸窘迫综合征早期的临床分析

刘延媛,夏家惠,叶初阳

急性肺损伤 (acute lung injury,ALI)和急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由多种炎性介质及效应细胞共同参与,并呈级联放大的瀑布样炎症导致的继发性弥漫性肺实质损伤[1-2]。病死率极高,严重威胁患者的生命与生存质量。目前,对 ARDS的治疗,机械通气仍是重要的手段,能有效的降低病死率。气管插管下正压呼吸机辅助通气的疗效确切性和实用性已经得到证实,但是有创的呼吸机辅助通气导致的呼吸机相关性肺炎,增加了患者的住院时间及病死率。本文分析 ARDS早期患者是否能从无创正压通气中获益,从而避免呼吸机相关性肺炎的发生,改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院 2006年 3月 2日—2008年 8月 20日收治的 ARDS患者 190例。诊断标准:按照 1994年欧美会议提出的 ARDS诊断标准:(1)急性起病;(2)氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg(1mm Hg=0.133kPa,不管呼气末正压水平);(3)正位 X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;(4)肺动脉嵌顿压≤18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。如 PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其他标准,可诊断ALI。排除入院时意识不清;血流动力学不稳定;气道分泌物明显增加,而且气道自洁能力不足;因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩;上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术;危及生命的低氧血症等患者。入组共 88例,其中,男 52例,女 36例,年龄 28～51岁,平均 (39±12)岁。

1.2 分组与治疗方法 将患者随机分为无创正压通气(NPPV)组和标准氧疗组。其中,NPPV组 44例,采用德国Drager呼吸机,经口鼻面罩辅助通气,模式 IPPV或 BIPAP,PEEP 5～8cmH2O,FiO240%～50%。标准氧疗组44例采用文丘里吸氧面罩,FiO240%～60%。

1.3 观察指标和疗效评价 比较 NPPV组和标准氧疗组 0.5、1h动脉血气分析、氧合指数、失败率 (治疗失败改气管插管呼吸机辅助呼吸)等。患者经 NPPV或标准氧疗后,血氧无改善或有改善但 PaO2仍 ＜60mmHg时,须改气管插管呼吸机辅助呼吸。使用后分析比较治疗失败组和治疗成功组的血流动力学及血气分析情况。

1.4 统计学方法 使用 SPSS10.0软件包对数据进行统计学分析,计量资料采用 (±s)表示,采用 t检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后 PaO2、pH、氧合指数均有改善,NPPV组较标准氧疗组改善明显,差异有统计学意义 (P＜0.05,见表1)。

2.2 休克,严重低氧血症和代谢性酸中毒是 NIPPV和标准氧疗治疗失败的相关影响因素。NPPV组失败率明显低于标准氧疗组,差异有统计学意义 (P＜0.05,见表2)。

表1 两组患者各指标比较Table1 Comparison of some indexes in two groups

表2 两组患者失败率比较 (%)Table2 Comparison of failure rate in two groups

3 讨论

ARDS是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征,属于 ALI的严重阶段或类型。其临床特征包括呼吸频速和窘迫,进行性低氧血症,X线呈现弥漫性肺泡浸润。ARDS的病因各异,但是病理、病理生理和临床过程基本上并不依赖于特定病因,共同基础是肺泡-毛细血管的急性损伤。ARDS患者往往低氧血症严重,大多数患者一旦诊断明确,常规的氧疗常常难以奏效,机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。有创正压通气治疗 ARDS的效果已经得到确切的证实,但是有创的呼吸机辅助通气并发的呼吸机相关性肺炎对患者有不利影响。NPPV可避免气管插管和气管切开引起的并发症,近年来得到了广泛的推广应用[3]。但是 NPPV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄今为止,尚无足够的资料显示 NPPV可以作为ALI、ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。不同研究中 NPPV对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大,可能与导致低氧性呼吸衰竭的病因不同有关。通过研究对ARDS早期患者进行 NPPV,尽量避免气管插管的相关并发症和呼吸机相关性肺炎的发生,对 ARDS的治疗有重大的意义。本研究结果显示,NPPV可明显改善氧合,降低气管插管率。有资料显示,NPPV和标准氧疗相比除可降低气管插管率外,并有降低 ICU住院时间及住院病死率趋势[4-8]。尽管研究者对ALI、ARDS发病机制、治疗措施已进行了深入的研究,但由于其机制复杂,目前只有 NIH提出的肺保护通气策略是惟一经大规模多中心随机对照临床试验证实能改善预后的治疗策略。新的通气策略的大规模前瞻性随机试验研究,将可以进一步降低这种常见临床综合征的病死率。

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