冠心病心力衰竭的心电图分析

祝丽萍

心力衰竭 (心衰)是指有适量静脉回流的情况下,心脏收缩和 (或)舒张功能障碍,心排血量不足以维持组织代谢需要,出现组织血液灌注减少,肺循环或体循环静脉系统淤血为特征的症候群,以冠心病、高血压、糖尿病、肺心病等疾病常见,是 60岁以上老年人多数器质性心脏病的共同终点。心衰患者猝死的发生率是普通人群的 6～9倍,心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的年病死率分别为7.1%、17.2%和 24.9%[1],给患者个人、家庭及社会增添了巨大的经济负担,对心衰患者的早期发现和预防已越来越受到重视。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集我院 2008年 8月 1日—2009年 7月 31日住院的冠心病心力衰竭患者 144例。其中,男 88例,女 56例,年龄 35～90岁,平均 (69.37±12.63)岁。其中,60岁以上者 126例。入选标准:(1)所有患者均符合 1997年WHO的冠心病的诊断标准;(2)12导联体表心电图均在常温、安静、静卧的环境中由专业的心电图医师记录并分析;(3)患者入院后均行血脂学、12h动态心电图、彩色超声心动图及冠状动脉造影等检查;(4)冠心病合并高血压、糖尿病、心肌病等心衰,瓣膜性心脏病和先天性心脏病未列为观察对象。

1.2 方法 采用北京福田电子医疗仪器有限公司生产的 FX-7102 CardiMax 12导联心电图 (electrocardiogram,ECG)分析仪和秦皇岛康泰公司生产的型号 Contec8000 12导联同步心电工作站,走纸速度 25mm/s,标准电压 10mm/mV,ECG特征的判断参考 《临床心电学 (第 5版)》[2]。

1.3 分级与诊断标准 采用美国纽约心脏病学会 (NYHA)分级标准,心衰程度与心功能分级关系用正常 (Ⅰ级)、轻度(Ⅱ级)、中度 (Ⅲ级)、重度 (Ⅳ级)表示。心衰依据欧洲心脏病学会的诊断标准:(1)有基础心脏疾病;(2)有慢性心衰的症状 (休息或活动时);(3)至少有 1项或 1项以上的心血管异常指标,包括病因学、心脏形态及心脏功能性指标(X线胸片、心脏超声心动图、心肌灌注扫描等)[3]。

1.4 统计学方法 应用 SPSS13.0统计学软件对数据进行分析,计量资料以 (±s)表示,计数资料采用 χ2检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能 Ⅰ级 36例 (占 25.00), Ⅱ级 65例 (占 45.14),Ⅲ级 28例 (占 19.44), Ⅳ级 15例 (占 10.42)。

2.2 不同 NYHA心功能分级患者心电图特征比较 心功能Ⅰ级患者正常 ECG明显高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者,差异有统计学意义 (P＜0.05),其他情况见表1。

2.3 不同 NYHA心功能分级的肢体导联 QRS波电压比较QRS波电压由 ECG电压放大后取 R波电压与 S波电压绝对值之和。NYHA心功能Ⅰ级肢体导联 QRS波电压明显高于Ⅳ级,差异有统计学意义 (P＜0.05,见表2),随心衰程度加重 QRS波电压有降低趋势。

表1 不同 NYHA心功能分级患者心电图特征比较Tab le 1 NYHA classification of cardiac function in patients with different Comparison of ECG

表2 不同 NYHA心功能分级的肢体导联 QRS波电压比较 (mV)Tab le 2 NYHA heart function classification of different limb lead QRS wave voltage comparator

3 讨论

随着生活水平的提高与人口老龄化,冠心病的发病率逐年升高,如何提高对心衰的早期诊断未能得到根本的解决,是21世纪心血管领域尚待攻克的课题。近 1个世纪以来,医学研究者们对心衰的诊断进行了不断地探索,目前进行评价的技术包括中心静脉压测定、左心室容积指数及射血分数测定、局部室壁运动、冠状动脉壁的钙化评分、心肌灌注成像及心内电图标测等,这些检查普遍存在操作复杂、技术要求高、费用昂贵、有创等局限性,造成患方精神、肉体和经济等多重压力。1902年荷兰 Einthoven以弦线型 ECG仪描计出体表心电活动以来,ECG作为心脏疾病的常规检查技术较中心静脉压测定、心内心电图标测提供了简易、无创的方法,较心脏冠脉造影及CT和 MRI扫描快捷、经济。2004年,卫生部将心血管病变早期检测技术面向全国推广,ECG便成为心血管病早期检测的最常用方法。

本组结果显示,ECG出现不同程度肢体导联 QRS波低电压,随着心衰程度加重电压有递减趋势,以高侧壁、下壁为主;重度心衰时不同部位各导联之间 (Ⅱ、Ⅲ、aVF和Ⅰ、aVL)电压无明显差异。冠心病终末阶段心肌缺血、缺氧加重,心肌发生局部性或弥漫性坏死、纤维化,心肌收缩乏力,左心室顺应性降低,QRS波电压明显降低,以远心端的肢导联为主。心排血量锐减,窦房结及心肌供血减少,心肌持久的缺血缺氧导致心脏电重构和组织重构,房室肌收缩不同步;心肌收缩过程中,K+、Na+通道异常和 Ca2+的渗漏导致离子分布异常,肌浆网摄取、释放 Ca2+障碍,Ca2+内流受阻及肌钙蛋白结合障碍,心肌电活动异常,除极和复极障碍,出现各种心律失常如心动过速、心动过缓、期前收缩、房室传导阻滞、窦性停搏、窦房阻滞及 ST-T段改变等。Ca2+渗漏是心衰的主要发生机制之一,Ca2+渗漏使心肌电活动延迟后除极,QRS波为 r或 s型,s常有切迹或 r降支终末部分顿挫,时限增宽＞110ms,伴缺血性 J波样改变,部分 QRS波异常碎裂为 rsr′s波或 qrsr′波。近年来的研究证实 QRS波碎裂与离子通道的膜稳定性受到破坏、舒张期离子渗漏及转运失衡有关,窦房结 P细胞 4相自动除极延缓,自律性、传导性减低形成缓慢型心律失常和房室及室内传导阻滞。中 ～重心衰时心律失常的发生达37.48%,心肌收缩功能障碍时心房内压力增高、心房不均匀扩张、心房肌顺应性下降,不同区域间有效不应期差异增加,使 QT间期离散度增加,持续发展致心房肌电重构,最终导致房性心律失常,以心房纤颤 (房颤)常见。据美国纽约心脏病学会统计,轻 ～中度心衰患者,房颤的发生率达到 10%～15%,心功能Ⅳ级的重度心衰高达 49.8%[4-5]。重症患者室壁肌肥厚、室壁运动减弱造成心室除极方向改变,肢体导联QRS波形态常因额面 ORS向量环的大小及方向不同而变异,常规体表 ECG示心电轴偏移、延迟传导和 (或)室房逆行传导、多径路传导及隐匿性传导等。重度心衰时,高侧壁 QRS波电轴左偏 (Ⅰ以 r波为主,aVL以 s波或 qr波为主,r/s、r/q≤1)。室内传导阻滞时,以左束支传导阻滞尤其是左前分支阻滞者多见,QRS波左偏≥-30°～-45°,前间壁 V1～V3呈rS波,胚胎性 r波,R递增不良。

本组结果显示,肢体导联 QRS波不同程度低电压者占96.08%,平均Ⅰ、aVL＜0.25mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF＜0.35mV,以高侧壁 QRS波低电压明显,伴心电轴左偏,继发性 ST段压低、T波低平或倒置,及以房颤和左前分支传导阻滞为主的体表心电图特征,这些 ECG特征作为心衰程度判断的指标已受到关注。由于入选资料的非完全单病种,肢体导联 QRS波低电压、ST-T段改变及房颤等也见于少数肥胖的正常人、肺气肿、肺源性心脏病、胸腔积液、心包炎、低蛋白水肿,部分心肌梗死可能受合并症的影响,ST-T段改变的敏感性随病变程度加重而增高,其他能影响心室肌复极的因素也可能出现假阳性结果。因此,现阶段 ECG特征多样性可用于冠心病患者心力衰竭的辅助诊治意义。

1 黄从新.植入心律转复除颤器作为心力衰竭患者心脏性猝死的一级预防 [J].中华心律失常学杂志,2009,8(13):245-246.

2 黄宛.临床心电学 [M].5版.北京:人民卫生出版社,2007:10.

3 Willem JR,Karl S.Guidelines for the diagnosis and treatmentofchronic heart failure.Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure,European Society of Cardiology[J].Eur Heart J,2001,22:1527-1560.

4 Maisel MH.Stevenson LW.Atrial fibrillation in heart failure;epidemidogy,path ophysiology,and rationale for therapy[J].Am JCardiol,2003,91(6A):2-8.

5 Tsang TS,Gersh BJ,Appleton CP,et al.Left ventricular diastolic dysfunction as apredictor of the firstdiagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840elderlymen and women[J].JAm Coll Cardiol,2002,40(9):1634-1644.