2型糖尿病患者发作急性心肌梗死的临床特点和近期预后研究

李 静,华 琦,谭 静,李东宝,刘 志,李博宇,范振兴,邵 强

临床流行病学研究发现,急性心肌梗死 (AMI)的发生与年龄、性别、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病等因素密切相关。糖尿病患者发作急性心肌梗死时并发症与病死率明显增高[1-2]。现连续收集我院 10余年来因初发 ST段抬高心肌梗死(STEMI)收入心脏监护病房患者资料,统计糖尿病患者所占比例,分析临床特点和近期预后,为该类患者的诊断、治疗和预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自 1993年1月—2005年12月,连续收集发作 ST段抬高心肌梗死发病≤12h,收入宣武医院心脏监护病房的 1056例患者的资料。按照既往是否具有糖尿病分为两组,糖尿病患者 176例,非糖尿病者 880例。

STEMI的诊断标准[3]:典型胸痛或其他非典型症状发作≥30min;心电图≥2个相邻胸前导联 ST段抬高≥0.2mv、肢体导联≥0.1mv或者新出现的左束支传导阻滞;肌酸激酶同工酶CK-MB超≥正常上限的 2倍。满足上述 2个条件即可诊断。排除标准:因侵入性诊疗操作引起冠状动脉血流中断引起的心肌梗死;既往有过心肌梗死病史;并非动脉粥样硬化,而是其他疾病导致冠状动脉血流中断所致的急性心肌梗死。

1.2 方法 记录入选者的基线资料:年龄、性别、收缩压、舒张压、心率、吸烟史、疾病史 (糖尿病史、高血压史)、症状、从症状发作到急诊室就诊的时间;于住院第2d清晨空腹抽静脉血行实验室检查:白细胞计数 (WBC)、总胆固醇、三酰甘油、CK-MB峰值、血钾、血糖、血肌酐。入院 24h以内超声心动图检查测量 LVEF;对两组患者危险因素情况进行比较,包括高血压、高脂血症、吸烟、早发心血管病家族史;心源性休克、心律失常 (心室纤颤、室性心动过速、二度或三度房室传导阻滞)、住院病死率。

1.3 评价指标 2型糖尿病的判断依据为空腹血糖≥7.0mmol/L 2次以上和 (或)正在进行降糖治疗。高血压的判定依据为血压≥140/90mmHg(1mmHg=0.133kpa),或者正在进行降压治疗。比较两组患者再灌注治疗 (PCI或溶栓)的比例。

1.4 统计学方法 使用 SPSS 12.0软件进行分析,计量资料用±s,计数资料用率表示,计数资料采用 χ2检验。计量资料先进行正态性检验,正态分布资料采用 t检验,非正态分布资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 共入选 1056例 AMI患者,糖尿病 176例,占 16.7%,年龄、心率、血钠高于对照组,CKMB高峰低于对照组,心功能 Killip分级 I级所占比例低,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级高于对照组 (见表1)。

2.2 患者危险因素比例比较 与对照组比较,糖尿病组合并高血压的更多,吸烟者较低,差距有统计学意义 (见表2)。

2.3 冠状动脉造影结果比较 冠脉造影显示,糖尿病患者多支病变的比例高于对照组,入院后接受再灌注治疗 (急诊 PCI和溶栓)的比例无统计学差异 (见表3)。

2.4 住院期转归比较 与对照组比较,糖尿病组住院病死率显著增高 (见表4)。

表1 患者基线资料比较Table1 Patient baseline data comparison

表2 危险因素比较 〔n(%)〕Table2 Risk factors

表3 冠状动脉造影结果的比较 〔n(%)〕Table3 Coronary angiography

表4 两组患者住院期转归的比较 〔n(%)〕Table 4 Two groups of patients in the outcome

3 讨论

糖尿病是冠心病独立危险因素,糖尿病患者冠心病的发生率成倍增加。本研究中心肌梗死患者中 16.7%合并糖尿病,该组人群年龄较大,多合并高血压,多支冠脉病变更为常见,心功能差,住院病死率也显著增高。

高血压和糖尿病具有共同的发病基础,即胰岛素抵抗[4]。胰岛素抵抗被认为是 2型糖尿病发病机制之一。胰岛素抵抗时外周组织摄取葡萄糖的能力严重受损,胰岛素不能发挥其正常生理效应,使得 2型糖尿病患者维持高血糖状态,刺激更多的胰岛素分泌,引起高胰岛素血症。高胰岛素血症可以通过增加肾小管对钠水的重吸收、增加交感神经系统的兴奋性、膜离子代谢异常、刺激血管平滑肌细胞增殖和对血管舒张功能的影响等机制导致血压升高。当糖尿病和高血压共同存在时,血管损害加重[5]。2型 DM患者严格控制血压能显著降低大血管和微血管并发症的危险性,因此该类患者发作 AMI后更应该积极控制血压至 130/80mmHg以下。

研究显示[6-8]心肌梗死患者发作心肌梗死时可能出现非典型症状,如呼吸困难、中枢神经系统症状、恐惧感或焦虑、晕厥、极度疲乏感和急性消化道症状等。糖尿病是心肌梗死不典型症状的独立预测因素,与糖尿病自主神经病变对痛觉不敏感有关。不典型症状可能导致就诊延迟、再灌注治疗率下降从而预后不良[9]。

然而,在我们的研究中,两组患者不典型症状的发生率无差异,而且就诊时间和再灌注治疗的比例也相似,与以往的部分研究结果不一致。事实上糖尿病神经病变的临床症状通常在糖尿病确诊以后的较长时间才逐渐出现。Jamal等报道病史少于 5年的 2型糖尿病患者,自主神经功能改变并不显著[10],所以糖尿病患者发作心肌梗死时的症状是否典型,可能与糖尿病的病程长短有关,病程较长的患者容易以不典型症状为心肌梗死的首发表现。

我们的研究显示,糖尿病组患者的冠脉造影多支冠脉病变的比例高,心功能更差、住院病死率更高,与以往的研究相符。糖尿病患者由于动脉内皮细胞功能障碍、内膜增生、管腔狭窄、酸性黏多糖物质在内皮下沉积、心肌肥大伴纤维化,且心肌内微小动脉广泛狭窄不利于建立有效的侧支循环,再加上糖尿病心肌病变,糖尿病自主神经病变所致心律失常,均导致糖尿病合并 AMI患者比非糖尿病患者心功能差,住院病死率高[11]。

综上所述,合并糖尿病急性心肌梗死患者,临床特点和住院期间预后较非糖尿病患者差。因此应该严格控制血糖和血压,改善心功能不全,降低病死率。

1 Raza JA,Movahed A.Current concepts of cardiovascu1ar diseases in diabetesmellitus[J].Int JCardiol,2003,89:123-134.

2 Aguilar D,Solomon SD,Kober L,et al.Newly diagnosed and previously known diabetesmellitus and 1-year outcomesof acutemyocardial infarction:the valsartan in acutemyocardial infarction(VALIANT)trial[J].Circulation,2004,21(110):1572-1578.

3 Alpert JS,Thygesen K,Antman E,et al.Myocardial infarction redefined-a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of CardiologyCommittee for the redefinition ofmyocardial infarction[J].JAm Coll Cardiol,2000,36:959-969.

4 潘长玉.代谢综合征认识和防治的新进展 [J].中华内分泌代谢杂志,2006,4(3):298-300.

5 Park HY,Schumock GT,Pickard AS,et al.A structured review of the relationship between m icroalbum inuria and cardiovascular events in patientswith diabetesmellitus and hypertension[J].Pharmacotherapy,2003,23(12):1611-1616.

6 Berg J,Bjorck L,Dudas K,et al.Symptomsofa firstacutemyocardial infarction in women and men[J].Gend Med,2009,6:454-462.

7 Armstrong PW,Fu Y,Westerhout CM,et al.Baseline Q-wave surpasses time from symptom onset as aprognosticmarker in st-segment elevationmyocardial infarction patients treated with primary percutaneous coronary intervention[J].JAm Coll Cardiol,2009,53(17):1503-1509.

8 Devon HA,Ryan CJ,Ochs AL,et al.Symptomsacross the continuum ofacute coronary syndromes:differencesbetween women and men[J].Am JCrit Care,2008,17:14-24.

9 Schelbert EB,Rumsfeld JS,Krumholz HM,et al.Ischaemic symptoms,quality of care and mortality during myocardial infarction[J].Heart,2008,94:e2.

10 Jamal SR,Kenneth JM,James P,et al.Circadian variation in the onset of myocardial infarction[J].Diabetes,2003,52:1464-1468.

11 蒋世亮,季晓平,王勇,等.糖尿病对急性心肌梗死住院病死率的影响 [J].临床心血管病杂志,2008,24(12):916-918.