11例肝内胆管细胞癌的CT诊断及鉴别诊断

陈 颖

广东省潮安县庵埠华侨医院影像科，广东 潮州 515638

肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocareinoma，ICC），指起源于肝内胆管二级以远的上皮细胞的恶性肿瘤，约占全部胆管细胞癌的10%和肝内恶性肿瘤的5%～10%。与原发性肝细胞癌有很大差别，临床表现及实验室检查均无特异性，术前诊断较为困难，且手术切除为本病唯一有效的治疗方法，但其CT诊断有一定特征性，故影像学检查对其早期发现和治疗有重要的意义。我院自1998年收集病例累计11例，结合病理探讨其CT表现特点，以期以提高对本病的术前诊断和鉴别诊断水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组11例，男4例，女7例。年龄32～65岁，平均50岁。病程3～20月，主要症状为上腹痛（9例），胸背痛（1例），呕血（1例），黄疸出现较晚且进行性加重（5例），其他表现有乏力、食欲不振、消瘦、发热、及皮肤瘙痒等。实验室检查：11例AFP结果阴性。

1.2 CT检查

本组11例作全肝CT平扫，其中7例作增强扫描，层厚/层距10mm，或层厚8mm/螺距115，经肘前静脉团注非离子型造影剂（欧乃派克或碘海醇300mgI/ml）100ml，速度215ml/s。所用CT机为Somatom AR T普通CT机或SIEMENS PLUS4螺旋CT机。

2 结果

2.1 CT平扫 11例中，6例为单发病灶，5例为多发病灶。7例位于肝左叶，4例位于肝右叶，病灶大小为5～10cm，平均718cm。4例左、右叶均可见病灶，病灶大小不一，最大者约910cm×410cm。肝内胆管扩张8例，右叶3例，双侧5例，其中1例为肝内外胆管囊状扩张，胆囊增大，胆管及胆囊内均见多发结石，在扩张胆管周围见大片低密度区，见图1。合并肝内胆管结石5例。肝叶萎缩6例，其中右叶1例，左叶5例。病灶局部肝轮廓凹陷6例。

2.2 增强扫描 5例行动脉期、静脉期及平衡期三期增强扫描，2例病灶还行3min延迟扫描。根据增强后密度低于、等于或高于肝实质密度分为轻、中、重度强化，增强前后密度无明显变化为无强化。多发病灶以其最大者进行观察。病灶边缘轻中度不规则细线状强化6例，1例边缘早期无强化而后呈逐渐强化。原平扫呈等或稍低密度区，增强后呈轻度片状、结节状强化2例，中度结节状强化3例；轻度线状强化1例，见图2。4例病灶在三期内的强化情况无明显变化，1例呈“快进快出”，1例为缓慢增强。平扫所见的大片低密度区在三期扫描内强化很轻或无，因此在增强图像上显得密度更低，病灶显示亦清晰。2例延迟扫描中，1例边缘早期无强化，而呈“延迟强化”，于延迟扫描时出现明显强化：病灶密度高于肝实质密度，见图3。另1例边缘早期网格状明显强化，延迟时病灶内仍见片状明显强化。增强后可分辨出扩张的胆管，呈小圆点或条状水样密度影；3例于病灶内可见扩张胆管。其他表现有：门静脉受压、移位3例，门静脉癌栓1例（左支）。

图1 CT平扫肝内胆管明显囊状扩张，内有多个结石影；其周围大片肝密度降低，边界不清

图2 CT增强扫描：病灶内明显线状强化

图3 CT增强扫描

3 讨论

3.1 肝内胆管细胞癌的CT表现特点

CT平扫上，肝内胆管细胞癌通常表现为不规则形肿块，密度较低，边缘可以清楚，也可不清。由于胆管细胞癌起源于胆管，因此易导致胆管阻塞和破坏，引起胆管扩张。增强扫描表现多样。肿瘤早期边缘部增强是一常见征象，可能是由于肿瘤边缘部的血管相对较多。此外，由于属于乏血供肿瘤，因此容易出现变性、坏死，坏死区常较大；其边缘残存的纤维间质带是形成无强化区边缘部条索状强化的基础，若局部门脉被肿瘤包围，增强扫描时造影剂充填门静脉，而使得肿瘤呈线样强化或网格状强化；若门脉与扩张的胆管伴行，增强时显示清楚，可有受压、移位。本组见病灶内线样强化3例，网格状强化2例，病灶周围门静脉受压移位3例，门静脉癌栓1例。

3.2 病理基础

肝内胆管细胞癌来源于肝内小胆管或末梢小胆管，在大体标本上肿块呈灰色，比肝细胞癌质硬，坏死多见，无肝炎及肝硬化病史。胆管细胞癌具有腺癌的一般特征，染色浅淡内无胆汁滴，在癌细胞内、腺管内或间质中，常见伴有粘液分泌。癌细胞中纤维结缔组织丰富，部分病灶可见到钙化。

肝内胆管细胞癌在病理组织学上多为分化型腺癌，中心可有致密的纤维条索，可有坏死囊变，可见卫星灶，病理分为巨块浸润型，多巨块型，单结节型和多个小结节型，组织学为有较多纤维间质腺癌，癌细胞可分泌粘液及钙化，肿瘤呈浸润方式向周围生长扩展，转移至周围组织器官。病理上门脉期逐渐增强及延迟期强化区为大量纤维结缔组织，少量散在的癌组织[2]。所有病例AFP为阴性，与乙肝、肝硬化无直接关系。由于胆管细胞癌易发生在淋巴管丰富的汇管区，所以淋巴结转移的发生率较高。胆管细胞癌虽然多数瘤体较大但很少发生门脉癌栓形成。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 肝细胞癌：增强扫描是区别二者的重要手段，后者与乙肝病毒感染有关，往往有肝硬化的基础，且发病年龄较轻，70%有AFP升高，增强曲线为“速升速降”型，边界往往较清楚（多有完整包膜），常有门静脉癌栓形成。

3.3.2 肝血管瘤：肝内胆管细胞癌增强后有时较平扫时缩小，而且二者强化持续峰值都很长且边缘强化，但是增强时动脉期血管瘤边缘呈结节样明显强化，由边缘到中央集中，密度与同层面较主动脉接近，延迟期血管瘤延迟期大部分或全部被造影剂充填。胆管无扩张等。

3.3.3 肝转移瘤：延迟扫描对鉴别诊断至关重要，有原发灶及病史，常为肝内多发类圆形病灶，环形强化，延迟扫描强化不明显。中心坏死可形成“牛眼征”

3.3.4 肝脓肿：临床有发热，白细胞升高，CT上往往出现多层环形的不同密度带，一般不难鉴别。 影像上肝内胆管细胞癌确诊较为困难，在详细分析CT表现的基础上，应结合临床资料，尤其是胆石术后黄疸复发或未减轻者应高度警惕。当平扫征象不典型时，加用增强扫描尤其是延迟扫描有助于诊断，或必要时行病灶穿刺活检。

综上所述，肝内胆管细胞癌CT表现有一定的特征性，在实际工作中，既要详细分析CT表现又要结合临床资料，注意与肝细胞肝癌、血管瘤、肝脓肿等其它肝脏疾病鉴别，对肝内胆管细胞癌做出正确的诊断，必要时需肝穿刺活检定性。

[1]吴恩惠，主编.医学影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2001，654.

[2]梁长虹，胡景，关月欢，等.周围型肝内肝管癌的CT影像诊断[J].中华放射学杂志，1993，27（12）：869．

[3]周康荣，主编.腹部CT[M].上海：上海医科大学出版社，1993.43-44.

[4]李子平，郑可国，许达生.胆管细胞型肝癌的CT诊断[J].中华放射学杂志，1997，31（12）：825－829.

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