下肢溃疡的病因及治疗概况

2010-04-13赵东红综述陈存富审校

实用医药杂志 2010年2期

赵东红综述，陈存富审校

下肢溃疡是外科常见病、多发病，特别是慢性下肢溃疡更属于疑难病症，这种溃疡长期不能愈合、或愈合后仍反复发作，严重影响患者的正常生活和工作，有些溃疡甚至会“癌变”或需要“截肢”[1-3]。本文仅就其病因及治疗做一概述。

1 病因

在所有的下肢慢性溃疡中，静脉性疾病导致的溃疡所占比例为90%以上，其余不足10%者为动脉性疾病、血栓闭塞性脉管炎、淋巴阻塞以及神经性疾病、新陈代谢失调、血液系统紊乱和脂膜炎等所致[4，5]。可见，下肢慢性溃疡主要由周围血管疾病所致[6]，它可大致分为以下两类：一为瘀血性溃疡，即静脉性溃疡，主因下肢静脉血液瘀积而致；一为缺血性溃疡，也可称为动脉性溃疡，主因下肢动脉供血不足所致，血栓闭塞性脉管炎导致的溃疡也归于此类。以上两类溃疡也可相互夹杂、同时并见。

据英国《Nursing Times》调查报告称：大约70%的下肢溃疡是由静脉高压引起，10%由动脉引起，剩余的20%中，有15%被认为是由于动脉和静脉联合引起（混合型多因性溃疡），另5%由外伤、感染等因素引起。

瘀血性溃疡多为静脉性疾病所致，主要包括原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全（下肢静脉曲张）[7，8]、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全[9]、深浅交通支静脉瓣膜功能不全[10，11]、下肢深静脉血栓形成后综合征等。这种溃疡多发生于小腿下1/3的内侧或外侧，以内侧较为多见，且多伴有周围组织肿胀、色素沉着等。局部初起常先痒后痛，色红，糜烂，迅速转为溃疡。溃疡大小不等，呈发白或暗红色，表面或附有黄色脓苔，脓水秽臭难闻。病久溃疡边缘变厚高起，皮色黯黑，浮肿或伴有湿疹。收口后易反复发作。

2 治疗

治疗主要在于：①促进血管生成[12]，即创伤后新生毛细血管长入创面的过程；②防止局部皮肤浸润；③在维持足够的动脉压力的同时，降低静脉压力（依赖于医师准确的包扎技术）；④缓解疼痛，提供心理的、社会的支持。混合型多因性溃疡部位有高度的腐烂、渗出物和感染，需要用合适的敷料处理，并局部使用抗生素，同时应保护周围皮肤。

2.1 一般创面处理办法对溃疡面进行局部处理[13]：①溃疡周围皮肤准备：由于病程较长，在小腿尤其是踝部均出现皮肤营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、皮肤和皮下组织硬结、湿疹，故先用0.9%生理盐水纱布或0.1%新洁尔灭纱布湿润软化溃疡周围皮肤，轻拭去碎屑及皮肤渗出液，再用无菌纱布干燥周围皮肤；②创面床实施常规消毒，清除腐痂：分泌物少、伴有疼痛的溃疡面选用凝胶（慷舒灵、肝素钠等）促进自体清创，隔日更换1次，分泌物多、疼痛轻微的溃疡面采用蚕食法器械清创，视纱布浸透情况采取每日或隔日更换1次，直至生长出新鲜肉芽组织，如果更换敷料时出现敷料与溃疡及周围皮肤干结，可用生理盐水浸润，即可清除，如有坏死组织产物以及增厚的硬性边缘要用镊子剔除，清创至表面出血；③包扎：将溃疡面及周围皮肤涂上肝素钠软膏以改善微循环，如溃疡面较深，周围皮肤红肿、皮温高于健康皮肤，选用含银抗菌敷料覆盖后加盖无菌纱布，最后视患肢肿胀程度给予适当压力的加压包扎。

2.2 西药应用于创面 ①庆大霉素[14]：是目前最常用的广谱抗生素，能阻碍细菌蛋白质的合成，局部用药于皮肤黏膜表面效果良好，直接发挥抗感染抑制细菌生长作用，以利于创面血管的再生，加速肉芽生长，利于溃疡收敛修复；②维生素C：是胶原合成、毛细血管增生、纤维组织增生过程中必不可少的辅助因子；③50%葡萄糖：外用有消肿、脱水、营养组织、促进肉芽生长的作用；④苯扎溴铵[15]：利用渗透作用杀灭组织内细菌改善局部情况，减少渗出，使创面干燥，起到收敛作用；⑤溃疡油[16]：其中的氯霉素对革兰阳性菌及阴性菌均有抑制作用；⑥过氧化氢：冲洗疮面，除有杀菌作用外，对溃疡面深、坏死组织多、脓性分泌物量大的创面则有利于腐烂组织浮起剪除和促进血循环；⑦表皮生长因子[17]与成纤维生长因子：直接喷撒于创面，这些因子通过不同的机制在局部的炎症反应、上皮再生成、肉芽组织形成、新生血管形成、细胞外基质的分泌中起着重要作用；⑧百多邦软膏[18，19]：主要成分是莫匹罗星，对革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌均有抗菌作用，其独特的化学结构，与其它类抗生素无关联，无交叉耐药性，同时基质为聚乙二醇，为亲水性软膏，对人体皮下组织的穿透性较强，对皮肤的细菌感染是一种疗效较好的外用抗菌药物，其杀菌能力强，局部用药活性稳定，且有收敛作用，可以加速创面愈合。

2.3 传统中医中药如珍珠生肌散[20]、三黄洗剂、猪蹄汤、五妙水仙膏、生肌玉红膏、生肌散等换药，具有简、便、廉的特点，但保湿性能较差，创面易脱水结痂，导致创面疼痛，敷料与新生肉芽组织粘连，易损伤创面，创面愈合较慢。中医针刺[21]：可刺其局部淤积之流血，激活慢性溃疡的活化状态，变静为动，变瘀为通，减轻局部水肿，降低组织张力，有利于药物吸收，对溃疡愈合有利。针刺应尽量避开曲张静脉，以免出血不止。

2.4 新型敷料[22，23]例如，藻酸盐敷料、康惠尔溃疡贴、纳米银材料等具有保湿、保温、高吸收能力，一般可吸收17倍于自身重量的渗液，减少换药次数，有利于保护新生组织，新型敷料的内层与溃疡分泌物形成的凝胶物，为局部创造了有利于新生组织生长的酸碱度和湿度环境，上皮组织生长快，加速了溃疡愈合。同时可根据溃疡愈合的不同阶段使用不同的敷料，为创面愈合提供一个引流通畅、坏死组织分离快、不利于微生物生长、适合组织修复的微环境。既可吸收过多的水分，又可在溃疡干燥的情况下供给水分，银离子的广谱抗菌性可以有效降低生物负荷，较好地预防溃疡的再次发生，缩短了病程。

2.5 激光[24]、红外线、微波治疗仪及高压氧治疗对下肢溃疡都是安全有效的无创性辅助治疗方法。

2.6 其它治疗卧床休息，抬高患肢，减轻局部压力；全身应用抗生素（根据溃疡分泌物培养+药敏结果）；对吸烟患者应劝告其戒烟，以预防术后肺部并发症及减少微循环障碍；积极治疗原发病。

总之，下肢溃疡治疗的最终目的是封闭创面。经上述处理，创面新鲜、有生机后采取皮瓣转移[25]、植皮、干细胞治疗等。皮片移植者，术中要止血彻底、包扎稳妥、压力均匀以防止皮片下血肿形成。术后须适当加压包扎3周且佩戴弹力套。对下肢静脉回流障碍所致的瘀血性溃疡患者，若术前引起静脉回流障碍的原因未能消除，术后则须长期加压包扎或佩戴弹力套，以免溃疡复发。皮瓣移植术，术后应注意保暖，注意皮瓣的色泽，双腿交叉皮瓣移植者，注意其良好的固定，妥善制动十分重耍，防止皮瓣撕脱，密切观察皮瓣血运，防止蒂部受压、循环障碍。

复合骨髓间充质干细胞的组织工程为下肢慢性溃疡治疗带来美好前景[26]。方法是利用组织工程学方法，以牛胶原为支架，自体 MSCs（复合骨髓间充质干细胞）为种子细胞，构建TE（组织工程）皮肤。结果是：构建的复合骨髓间充质干细胞的组织工程真皮移植后，提高了愈合速度，获得了较理想的创面愈合效果，为临床治疗下肢慢性溃疡提供了新的治疗思路。

[1]熊春容.糖尿病与慢性溃疡致癌变的关系探讨[J].检验医学与临床,2008,8(5):459.

[2]Donaldson MC.Chronic venous insuficiency[J].Curt Treat Options Cardiovasc Med，2OOO，2(3)：265-272.

[3]Harrison MB,Graham ID,Friedberg E,et a1.Assessing the population with leg and foot ulcer[J].Can Nurse，2001，97(2)：18-23.

[4]仉玮,王建春.下肢静脉性溃疡的病因及治疗进展[J].广东医学,2007,28(1):167.

[5]张纪蔚，张柏根.下肢难治性静脉溃疡[J].中国实用外科杂志，2001，21(5)：269-271.

[6]尚德俊，王嘉桔，张伯根.中西医结合周围血管疾病学[M].北京：人民卫生出版社，20O4.329.

[7]黎洪浩，曹海玲，陈红卫，等.下肢静脉曲张术后复发的原因分析.中国实用外科杂志，2006，26(8)：133-135.

[8]刘丽，杨丽娟，靖冬梅.介入治疗下肢浅静脉曲张伴顽固性溃疡[J].黑龙江医学，2005，29(2)：108-109.

[9]尹乐平.原发性下肢深静脉瓣功能不全的综合治疗[J].血管外科，2004，5(1)：l3-l6,3.

[10]孙惠军，孟祥朝，孙海湘，等.内镜下夹闭下肢交通静脉治疗交通静脉倒流.中国微创外科杂志，2004，4(3)：256.

[11]李晓曦，吴志棉，李松奇，等.腔镜深筋膜下结扎交通静脉治疗慢性下肢静脉溃疡.中国实用外科杂志，2000，20(8)：469-470.

[12]刘大钺，王深明，钱结胜，等.下肢静脉性溃疡与白细胞浸润和新生血管的关系[J].中华实验外科杂志，2005，22(6)：678-679.