《傅青主女科》治崩用药特色

雷国兆 王 勇

(四川省宣汉县人民医院,四川省宣汉县东乡镇解放中路 39号,636150)

《傅青主女科》治崩,有鲜明的特色,以阴虚火动、气血亏损、瘀血离经、摄生失养立论,丰富了崩证的病机学说。我们参其精髓,略有所悟,分析归纳如下。

1 阴虚火动,补阴止崩

傅氏治崩,首以阴虚火动立论,指明导致血崩之热为虚火,他在《血崩昏暗》中指出:“人莫不谓火盛动血也。然此火非实火,乃虚火耳”,此合《素问·阴阳别论》谓:“阴虚阳搏谓之崩。”盖阴主精血,阳主气火,阴本涵阳,今阴不足则阳独胜,迫血妄行而成崩中。他在《血海太热血崩》中说:“妇人有每行人道,经水即来,一如血崩,人以为胞胎有伤,触之以动其血也,谁知是子宫血海,因太热而不固乎!”此言“血海太热”,盖由冲为血海,若血海热盛,势必迫血妄行而成崩中漏下。因其责之于“子宫大开,君相火动,以热招热,翕然齐动”,致脾失统摄,肝失固藏,血难止遏而大出,君相火动,即阴虚火动,临床属虚热型。此为肝肾虚热的崩漏证,临床比较多见。

治疗上傅氏主张滋阴为主,清热为辅。如“世人一见血崩,往往用止涩之品,虽亦能取效一时,但不用补阴之药,则虚火易于冲击,恐随止随发,以致经年累月不能痊愈者有之”,所以强调说:“是止崩之药,不可独用,必须于补阴之中行止崩之法。”参研《傅青主女科》,止崩必用地黄。其滋阴降火止崩的代表方清海丸,就是以熟地黄为主药,合玄参,以滋阴壮水,即“壮水之主,以制阳光”之意;佐以地骨皮清至阴之热,干桑叶滋肾敛血,沙参、石斛以滋水之上源而收降火之效,麦冬清心养阴,五味子益精以敛君相二火;更以牡丹皮直泻肝肾伏火,白术健脾摄血,山茱萸、白芍柔肝藏血,山药共补脾胃,龙骨收涩镇潜。全方用药纯和,无一峻品,故云:“此方补阴而无浮动之虑,缩血而无寒凉之苦,日计不足,月计有余,潜移默夺,子宫清凉,而血海自固。”

2 气血亏损,补气摄血

傅青主在《血崩昏暗》中指出:“血崩而至于黑暗昏晕,则血已尽去,仅存一线之气,以为护持,若不急补其气以生血,而先补其血而遗气,则有形之血,恐不能遽生,而无形之气,必且至尽散,此所以不先补血而先补气也。”且气为血之帅,血为气之母。血崩后,阴血大损,气随血耗,阳气亦因之而势微,故主张峻补元气,制止大出血的险急之势。在固本止崩汤、固气汤、引精止血汤、救败求生汤、升举大补汤等止崩方剂中,都用了人参、黄芪、白术等补气药。每逢“血竭形败,加参三、四钱”。对中气素虚,产后倾刻血崩不止,气亦随之脱的危重之证,如《产后血崩》说“惟用独参汤尚可救活一二”,且当不失机宜及时灌服,将“辽人参去芦,五钱,打碎,急煎,迟则气脱不及待矣。煎成,徐徐灌之,待气回再煎一服灌之”,由于气赖血充,不补其气,无以摄血,但不补其血,则无以化气,故补气的同时,须兼顾其补血。如“固气而兼补血,已去之血,可以速生,将脱之血,可以尽摄”,血崩者“精泄神脱,宿大补气与血,别无良法”。

傅氏在补气摄血的同时,佐黑姜既可行血归经,更有补火收敛之妙,是其治崩又一特色。他在固本止崩汤、引精生血汤、生血止崩汤中都用黑姜来归经、收敛、补火、升阳。《本草经疏》载:“干姜炒黑,能引诸血药入阴分,血得补则阴生而热退,血不妄行矣。”对此他强调,“单补血而不补火,则血又必凝滞,不能随气而速生,况黑姜引血归经,是补中又有收敛之妙”。当暴崩出血,导致阳气欲脱,呈现厥逆危象时,治宜回阳救逆。此时用黑姜又力嫌不足,须用附子、肉桂、人参之辈,如《产后血崩》“补气以固元阳无何有之乡,阳回而气回,自可摄血以归神,生精而续命矣”。补气、补血、补火三者并用的止崩方法,比单纯补气摄血又全面。临床上对暴发崩中,出血过多而不止,以至昏厥晕倒,不省人事,可见势急。其症必见面色苍白,四肢厥冷,气息奄奄,脉象微弱。即西医“失血性休克”也。当此危急之时,单纯补气摄血恐难胜仿,必须重用参附汤酌加姜炭、阿胶,药力雄厚而功专,以回阳固脱较为安妥。

3 瘀血致崩,逐瘀生新

傅青主在《闪跌血崩》中指出:“如血紫有块,乃当去其败血也”,明言“此症之状,必手按之而疼痛。久之则面色萎黄,形容枯槁,乃是瘀血作祟”。故治法须行血而祛瘀,活血以止疼,则血止而愈矣。逐瘀止血汤意在行血去瘀,活血止痛,并有凉血解毒作用。方从桃红四物合桃核承气汤加减化裁而成,用治外伤及内,自属正法。以生地黄为主,重用一两酒炒,乃寓止于行,且能清热凉血;当归尾、赤芍、桃仁去瘀止痛;牡丹皮行血泻火;大黄凉血逐瘀;枳壳下气,佐大黄以促其涤荡瘀热之物,其中龟甲一味,据元代朱丹溪《本草衍义补遗》云龟甲“主阴血不足,去瘀血”。全方组织严谨,佐使有制,虽云“急则治其标”,而又不致伤正,诚属一首良方。考置大黄于止崩方的,当首推傅青主。临床上对瘀热未清,补涩药无效者,加用熟大黄炭一味,每能祛瘀生新,引血归经,使崩应手而止。

笔者临床再加三七和仙鹤草更妙。瘀血型崩漏,理当祛瘀为先,然其他类型的崩漏,亦有不同程度的离经之血,即存留败血、瘀血。因而傅氏治崩常寓通于涩,在止血汤用当归尾 5钱,突破了张景岳“当归气辛而动,欲其静者当避之”的禁戒。治崩能否用当归的争论古今仍有。从临床实践看,崩漏病机复杂,当重辨证。如大出血期间,一般不用或慎用当归,多处以当归身,或当归炒炭,加以适当配伍,取寓通于涩之意。

4 摄生护养,未病先防

傅山治崩,善摄生护养,未病先防,于摄生之中,行止崩之法。他主张调摄七情,如《郁结血崩》指出:“妇人有怀抱甚郁,口干舌渴,呕吐吞酸,而血下崩者,人皆以火治之,时而效,时而不效,其故何也?是不识肝之郁结也。”也可由“惊伤心而不能生血,怒伤肝不能藏血,劳伤脾不能统血,俱不能归经耳”。他要求患者忌食辛辣和刺激性食品,免使冲任伏热迫血妄行。禁食生冷,免血得寒而凝滞。

傅氏认为节欲者少,嗜欲者多,嗜欲无节,房劳过度,肝肾必亏,冲伤必伤。精血既亏,相火定旺,血崩难免。他把少妇、老妇、胎前、产后血崩的重要原因,归结为行房不慎之故,竭力主张节欲以防崩止漏。从而强调服药治崩者,当节欲或禁欲,如治疗交感出血的引精止血汤。治老妇血崩的加减当归补血汤,可“二剂而血少止,四剂不再发,然必须断欲始除根,若再犯色欲,未有不重病者也”。傅青主还告诫在经期、妊娠、产后禁忌行房,否则百病丛生。如交感血出、血枯经闭,“此等之病,成于经水正来之时交合”。孕妇在“妊娠宜避房事,不避者纵幸不致崩,往往堕胎,即不堕胎,生子亦难养,慎之!慎之!”对产妇,产后 “气血初生,尚未全复,即血路已净,而胞宫之损伤未痊,断不可轻于一试,以重伤其门户”等,大大丰富了妇科摄养、未病先防的学术思想,受到了后世推崇。