经纤维支气管镜灌洗治疗创伤后肺不张

周德韶，刘长江，刘子永

肺不张是开胸术及胸外伤后常见并发症，经抗感染和及时的呼吸道处理，大多数患者不张的肺可完全复张，但少数病例效果不佳。自2003年以来，笔者所在科室采用床边纤维支气管镜冲洗吸引治疗常规治疗无效的22例肺不张患者，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组22例，男 15例，女 7例；年龄 23～76岁。开胸术后肺不张13例（肺癌肺叶切除6例，食管癌5例，纵隔术后1例、肺外伤手术1例）；外伤后肺不张9例（胸外伤5例、多发伤3例、脑外伤1例）。肺不张时间1～6 d，外伤性肺不张先行胸腔闭式引流术，排出胸腔积气、积液，肺仍未复张。所有患者经胸部X片或CT检查明确诊断，并经静脉滴注抗生素、协助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰、雾化吸入等措施治疗，肺仍未复张。

1.2 操作方法 采用日本OIypumsBF40型纤支镜于床边操作。患者仰卧位，2%利多卡因鼻腔、咽喉、气管局部麻醉。经鼻孔进入支气管，观察分泌物阻塞部位和支气管黏膜，反复吸出粘稠的脓性分泌物和血凝块，解除阻塞，使肺复张，有些分泌物、痰栓、血凝块纤支镜吸引有困难时用37℃生理盐水30～50 ml内加庆大霉素8万U、糜蛋白酶10 mg，反复冲洗吸引。对于比较干燥的痰痂及血块痂阻塞，不易被纤支镜吸取，可用纤支镜的活检钳、异物钳直接取出或用该钳松动、咬碎，并加灌洗吸引，操作时间大约20 min。第2次操作再加1∶10 000肾上腺素3～5滴。操作中适当刺激咳嗽。操作前和操作中面罩吸入较高浓度的氧（35%～55%），术中应行血氧饱和度监测和心电监护。术前、术后6 h分别行胸部X线检查和动脉血气分析。术后鼓励患者深呼吸或咳嗽以保持呼吸道通畅。

2 结 果

纤维支气管镜检查所见：支气管腔内均有大量脓性分泌物或伴有血凝块，支气管黏膜广泛充血水肿。术后胸部X线检查：22例患者中有20例不张肺完全膨张，其中2例4 d后复发行第2次治疗治愈。2例部分膨张。动脉血氧分压术后6 h 比术前平均上升 10.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

3 讨 论

创伤后肺不张是较常见而严重的并发症。其原因是开胸术及外伤后呼吸肌活动受限，肺通气量明显下降；气管插管、术中操作对支气管刺激，使分泌物增多；气管黏膜炎症肿胀、痉挛进一步障碍支气管引流[1]。由于患者体质差、咳嗽无力，或疼痛不敢用力咳嗽，使大量分泌物在气管内变稠，形成痰痂，导致肺不张[2]。如果不及时治疗，易引起肺部感染、慢性肺不张。自1973年Wanner等用纤维支气管镜治疗肺不张以来，多人报道了较成功的经验，有效率在60%～95%[3]。近年研究用纤维支气管镜正压吹气治疗顽固性肺不张取得了良好效果[4]。本组22例中，20例纤支镜冲洗吸引一次后肺及时复张。操作时用温生理盐水冲洗有利于支气管内分泌物清除和炎症消退。患者适当咳嗽增加肺泡内压，促使不张的肺膨张，也有利于冲洗液的咳出。

22例中，1例因右肺上叶切除术后并发右中叶不张，经纤支镜吸引治疗2次。另1例食管癌手术者，不张的肺经治疗已膨张，但4 d后再次发生肺不张。这2例以往均有慢性支气管炎病史，肺不张时间分别为4、5 d，支气管黏膜充血、水肿明显，以上因素对肺的膨张是不利的。需行第2次操作时可加数滴0.1%肾上腺素溶液（无肾上腺素禁忌证者），能松弛支气管平滑肌，抑制杯状细胞释入慢反应物质和组织胺，有利于肺的复张。尽管这些措施有效，但笔者认为有效的抗生素治疗、呼吸道的管理、鼓励患者咳痰是不可缺少的。

纤支镜操作时，动脉血氧分压平均下降2.7 kPa,血氧饱和度也相应下降，有时造成低氧血症[5]。本组22例中，血氧饱和度平均下降4.57%。因此，术前、术中常规吸入较高浓度氧是必要的。操作时间不宜过长，应由技术熟练的医师操作，对支气管断端避免过度刺激，除非疑及未能完全切除病灶，一般不做残端活检，以免造成支气管瘘。

床边纤支镜治疗方法简单，效果好，并发症少。据Gredle报道的24 521例中，并发症<0.1%。在本组观察中，除暂时性心动过速、收缩压升高（10～45 mmHg）外无其它并发症。尽管如此，对创伤后肺不张患者的纤支镜操作中，应另有医师护士巡视，密切注意生命体征的变化，包括血氧饱和度监测、心电监护等，备好气管插管设备和急救药品，以利于在心跳呼吸骤停时采取及时有效的急救。

[1]管 霞，楚荷莹，王华启，等.胸外伤后肺不张70例纤维支气管镜治疗体会.郑州大学报(医学版)，2007，24(4):791-792.

[2]何芳志.经纤维支气管镜灌洗治疗外伤术后肺不张.临床肺科杂志，2007，12(10):1112.

[3]Wanner A，Landa J，Nieman R.Bedside bronchofiberoscopy for ateletasis and abscess.JAMA，1973，224:1281.

[4]Thomas C,Tsao Y,Lan R,et al.Treatment for collapsed lung in critically ill patient.Chest，1990，97:435.

[5]赵新芬，何恩泉，姜家豫.纤维支气管镜对心电图和血气改变.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1990，13：227.