国内外分级护理的现状

马培娥，刘 佳，田宏玲，张文艳

分级护理是根据对患者病情的轻、重、缓、急及其自理能力的评估，按照护理程序的工作方法制定不同的护理措施及遵医嘱给予不同级别的护理[1，2]。我国内地护理分为四个等级，即特、一、二和三级护理。20世纪50年代以来，国外护理专家以患者护理需要为依据提出了患者分类系统（patient classification systems，PCSs)，根据患者每天所需护理时数（nursing hours per patient day，NHPPD），量化护理活动并以此划分护理等级，达到考察护理人力需求并指导护理人力配置的目的。

l 国外分级护理的实施状况

1.1 美国分级护理的沿革 1954年莱特将患者按病情轻重分为十分紧急、中度及轻度3个等级；1967美国行政管理委员 会 （commission for administrative service in hospital，CASH）量表按照需要照顾的程度将患者分为四类，需要照顾的时间分别为2.73 h/d；4.2 h/d；5.7 h/d；8.5 h/d。1968年在美国芝加哥罗斯长老会圣路加医学中心开发的罗斯麦迪可斯量表 （rush medicus tool-patient classification system，RMTPCS)[3]采用因素型分类方法，因素包括患者情况、基本护理、治疗需求三个范围，在每个范围内每天由护士来确定患者所需的项目与频次，从而预测护理工作量。RMT-PCS将患者分为四类，四类患者每天所需护理时间分别为≤2 h，≤4 h，≤10 h，>10 h。

美国将护理程序[4]运用到护士排班和护士每班工作之中，护理部2次/d分别根据病情轻重对患者进行分级，并将每项护理操作规程所需的时间输入电脑，经过计算从而得出每班所需的护理时数，根据各级护士的工作能力和患者的护理需求分配分管护士，真正做到人员落实，有效地保证了分级护理质量的落实。通过评估患者的护理需求，以平均每天累计的护理时数为标准，可以将患者分为不同的等级，如三、四级等[5]。

1.2 德国的分级护理 德国的分级护理视病情观察和生活护理为患者需求的两个不同方面[6]。根据患者的日常生活自理能力（ability of daily life，ADL）分为A1～A3三个级别。Al：患者具有完全补偿能力，只需要健康指导与教育；A2：患者只有部分补偿能力，需要部分照顾，如年龄偏大易跌倒的患者；A3:患者自己没有补偿能力，完全需要照顾，如大小便失禁的患者。根据对患者病情观察、生命体征监测以及导管护理等方面的需求分为sl～s3三个级别，类似于日本的A、B、C三度[7，8]。日本和德国的分级护理均从病情观察和生活护理两方面着手，体现护理工作的两个不同方面，明确、具体地将两个方面的工作落实到位，满足患者的全面需求。

1.3 英国 英国没有对护理工作进行明确分级，医师根据患者病情将其定为病危、病重或一般，护士非常细致地落实好护理评估、护理措施、健康教育，真正满足患者各方面需求。护理程序贯穿于临床护理工作中，对患者实施身心整体护理，强调对患者和家属的心理支持[9]。

1.4 日本的分级护理 日本分级护理是根据患者的病情严重程度将其分为A、B、C三度，同时根据患者的生活自由度分为1、2、3、4四级。这两个方面可组合为12个类别，分别为：Al～A4，B1～B4，C1～C4[10]。 具体划分标准如下。A度：必须密切观察病情变化，进行心电监护，随时观察生命体征变化；B度：每1～2 h观察1次；C度：不需要经常观察，可以间隔相当长时间进行观察。1级：禁止患者自己活动或自己完全不能活动，基本生活行动完全需要帮助；2级：允许患者床上活动且自己有床上活动的能力，基本生话行动需给予必要的帮助，如定时送茶水、送饭、倒便器、协助洗漱等；3级：允许患者且自己有能力在室内行走，在室外的基本生活行动需给予必要的帮助，如去相关科室做检查由护士接送；4级：患者日常生活行动基本不受限制，且自己基本能够进行基本的生活行动。例如，护士评估1名骨折卧床、病情稳定的患者，可能为其下达Cl级别的护理，表示此患者需卧床，自己不能活动，生活护理要求很高，但不需要经常观察。

2 国内分级护理的产生及进展

1954年张开秀、黎秀芳两位护理前辈创造性地提出“三级护理”的分级护理制度。即根据病情将患者分成三个不同等级：一级护理的对象是危重患者，二级护理的对象是重患者，三级护理的对象是轻患者。“三级护理”保证了在护士少、工作量大的情况下有重点、准确、安全、及时地实施救治和护理工作，大大减少了护理差错事故，提高了护理质量和效果。

1982年卫生部颁布的《医院工作制度》中，对“护理工作制度”作了明确规定：“患者入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记”。该制度将患者的护理级别分为四级，即特、一、二和三级护理，并对其使用范围及护理措施作出了相应规定。此后，分级护理作为一项护理工作制度在国内各级医院普遍采用。

2008年《全国医院工作制度与人员岗位职责（征求意见稿）》中[10]在“护理工作制度一的第八项新增加了“分级护理制度”，新制度规定护理级别仍被分为四级，即特、一、二和三级护理；由医师根据病情下达分级护理医嘱，做出分级护理标记；对分级护理的病情依据和护理重点要求做出了明确规定，取消了对一、二和三级护理巡视时间的要求；指出应根据病情变化及评估结果及时变更护理等级。

3 分级护理存在的问题

分级护理制度在特定的历史时期出现，并在相当长的时间内对保证护理质量发挥了重要作用，其价值不容否认和低估。但是，任何一种制度都有其历史的局限性，随着社会的发展和进步，需不断地修正、改进和完善，以适应历史发展的需要。针对当前我国分级护理制度在临床实践中存在的诸多问题，亟待采取有力的措施，进一步改进和完善分级护理制度内容，并使之适合当前我国的国情、适宜临床护理工作的需求。

3.1 医、护间对护理级别的界定认识不一致 由于我国目前对临床医师没有进行系统的护理专业知识培训，分级护理本身又没有一个相对客观、具体的分级依据，医师不能很好地界定特、一、二、三级护理，往往依据主观感觉或经验确定护理级别。王淑琴等[11]调查发现：住院医师在校期间仅31.57%接受过分级护理的相关知识；对分级护理依据完全了解者仅为 20.63%；对各护理等级的具体要求了解者为12.70%。医护间对护理级别的界定认识不一致，导致医嘱下达不规范，给护理工作及患者带来了许多负面影响。医师以医嘱的形式下达护理级别，护士根据护理等级为患者提供相应的护理服务，但当护理级别与该患者的护理需求有差异时，护士也只能机械地去执行医嘱。特别是当患者病情突然发生变化时，值班医师意识不到应及时更改护理级别，从而引起护理记录过于简单、机械，不能为下一步治疗、抢救提供准确、详尽的依据，甚至会对患者的生命造成危害。

3.2 分级护理措施实施不能到位 医师主要从疾病诊断及医疗的角度出发确定护理级别，而且不同的医师对分级护理的掌握尺度也不一致，使得护理级别下达不规范，导致护理措施实施不能到位，进而影响护理质量[12]。分级护理制度本身级别划分的不确定性，造成护士在执行中带有随意性，致使分级护理执行不当，患者得不到相应的护理服务，严重者可造成意外，使护理工作的社会效益及经济效益严重受到影响。另外，分级护理制度有些内容过于细化，有的过于模糊，可操作性差，使其在执行中存在有一定的困难，例如，一级护理要求巡视患者1次/15～30 min，但是部分一级护理患者不需要巡视1次/30 min，而危重、病情不稳定的患者又需随时巡视。分级护理制度规定的内容，与实际工作中的需求存在有一定的差距，每一护理级别规定的工作内容实际操作起来比较困难，很难实施到位，这也成为医疗纠纷中的薄弱环节。3.3 分级护理不合理带来医疗纠纷 随着社会的发展，人们的需求不断提高，法制观念日益增强，患者及家属对医疗卫生服务的质量越来越重视。分级护理划分不当，造成护士执行时会在巡视时间、病情观察、提供护理范围等方面产生偏差，致使护理措施实施不能到位，患者的护理需求不能得到及时满足，易引起一系列的医疗纠纷。分级护理的划分依据缺乏客观、量化的指标，以及护理内容上的不够明确，易导致一些维权意识强的患者及家属对巡视时间及病情观察等护理活动提出质疑，认为护理措施不到位而引发纠纷[13]。另外不同护理级别有不同的收费[14]，由于护理级别与实际不符，过高或过低均易引起医疗纠纷。从以往的医疗纠纷不难看出，医嘱中的级别护理是薄弱环节，最容易被找出漏洞。当发生医疗护理纠纷时，患者可能根据分级护理制度的书面资料，质疑护士提供的服务没有达到标准。

3.4 造成人力资源浪费 我国的护理人力资源十分紧张，远未达到卫生部1978年出台的标准。如何使有限的护理人力资源发挥最大的效益，是护理管理者一直在探索的课题。护理分级的不合理性，不仅造成护理收费的不合理，影响护士规范化的护理行为，还会导致护士人力资源的浪费[15]。医师对各护理级别的内容及要求掌握不确切，从疾病的角度去确定护理级别，造成护理级别的不确定性。如一级护理的患者病情好转后，应当更改护理级别，实施二级护理，但由于医嘱未及时更改，护士还得执行医嘱，这样就增加了护理工作量，浪费了护理资源。

3.5 分级护理收费不合理 目前的分级护理收费标准与护理劳动价值不相匹配。周荣慧等[16]的研究显示一级护理患者每日劳动力成本为120.78～210.26元，每日材料消耗成本为36.49元。目前各省市物价局规定一级护理每日收费在6～10元左右，这与实际成本测算数据有很大差距，连最基本的消耗品支出（36.49元）都难以保证。分级护理过低的收费标准同时也制约了护理专业的发展，护士的劳动价值难以在收费标准中体现，自身的社会价值难以实现，造成护士的工作积极性不高及队伍的不稳定。

分级护理在长期的实践中发挥了重要价值，对于提高护理质量，减少医疗事故起到了不可或缺的作用。但随着社会的发展和医学科技的进步它自身的弱点也逐渐暴露出来，例如分级护理的决策主体研究，分级护理中人力资源的合理使用问题，分级护理经济与社会效益的双重结合问题，国外先进护理模式的引进、消化和吸收等问题已经引起护理界的广泛关注。

[1]霍丽杰.分级护理执行过程中存在的问题及对策.解放军护理杂志，2003，20(1)：77.

[2]杨红叶.分级护理实施的现状与展望.广西医学，2008，30(2)：222.

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[15]霍丽杰.分级护理执行过程中存在的问题及对策.解放军护理杂志，2003，20(1)：77.

[16]周荣慧，郭秀花，马 岩.北京市综合性医院护士工作满意度及相关因素研究.中国护理管理，2007，7(5)：22.