经阴道补片植入治疗中重度直肠前突

何康玲，程远峰

直肠前突是导致顽固性便秘的常见原因之一。由于女性直肠阴道隔变薄，囊袋状突入阴道内，粪便存积于前突内，导致顽固性出口处梗阻性便秘，甚至需用手经阴道压迫帮助排便，多见于中、老年女性。笔者采用经阴道切开补片植入术式治疗中、重度直肠前突13例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2003-03～2008-01笔者所在医院妇科与普外科收治的中、重度直肠前突患者共13例，均为女性，年龄43～76岁，平均 58岁；孕次为4～8次，平均4.9次；产次为3～8次，平均5.5次。13例均有长期便秘史，不同程度的服用导泻药治疗，其中10例有时需用手自行按压阴道后壁促使粪便排出，5例合并子宫脱垂和阴道前壁膨出者，同时施行经阴道全子宫切除术及阴道前壁修补术，13例均施行经阴道后壁切开补片植入修复术。

1.2 手术指征 ①典型的出口梗阻型便秘临床表现；②排粪造影直肠前突在 16～30 mm（中度）和>30 mm（重度）者[1]；③需用手经阴道或会阴部支持协助直肠排空。

1.3 手术方法 术前行肠道及阴道常规准备，采用硬膜外阻滞麻醉方法。手术步骤：①子宫脱垂伴阴道壁膨出的患者，先行经阴道全子宫切除术；阴道前壁膨出者同时行阴道前壁修补术；②用1∶1 000盐酸肾上腺素盐水20 ml注入阴道直肠隔层形成水垫，在阴道外口阴道黏膜与会阴皮肤交界处弧形切开2～3 cm；③在切口中部用剪刀分离阴道直肠间隙，达直肠膨出部以上，沿中线剪开阴道后壁，钝性分离阴道黏膜与直肠间组织，使膨出直肠两侧缘充分游离，彻底止血；④用3-0可吸收肠线在直肠肌层同心圆缝合闭合膨出直肠，避免针过深穿透肠壁；⑤据缺损情况于直肠阴道间隔植入大小合适的巴德聚丙烯网片，补片两侧与肛提肌边缘固定2～3针；⑥修剪两侧多余的阴道黏膜，1-0可吸收薇乔线纵行连续缝合阴道后壁黏膜，会阴体整形缝合；⑦阴道内纱布填塞，24 h后取出；⑧术后流质饮食1～2 d后改半流质饮食2～3 d；⑨使用抗生素 5～7 d。

2 结 果

13例手术均获成功。术后1例切口下少量积血，及时引流换药后痊愈。患者术后均感排便正常，大便呈条状，无肛门坠胀及便秘症状出现，术后随访1～6年，无异物感及其它不适，无一复发。

3 讨 论

直肠前突又称直肠前壁膨出症。直肠前壁由直肠阴道隔支持，该隔主要由骨盆内筋膜组成，内有肛提肌中线交叉纤维体和会阴体，若直肠阴道隔松弛，直肠前壁向前膨出，则形成类似疝突出的表现，即形成所谓直肠前突。由于女性骨盆出口大，会阴体窄小，直肠前壁是一个先天薄弱环节，决定了女性容易患直肠前突疾病。而男性直肠前方是前列腺和尿道组织，对直肠前壁有加厚加固作用，所以男性不容易发生直肠前突[2]。女性产后，尤其是多胎生育者，子宫支持组织复原欠佳，使肛提肌中的交叉纤维撕裂，降低直肠阴道隔的强度，腹肌松弛及子宫后屈压迫直肠，直肠角发生变化，排便时直肠内压转向阴道而不向肛门，故已生育的女性更容易产生直肠前突。

直肠前突手术目的是消除直肠前突的囊袋，修补缺损，消灭薄弱区域，重建坚固的直肠阴道隔，进而恢复正常排便功能[3]。手术方式根据修补手术入路的不同要分为经直肠、经阴道、经会阴和经腹部四类[4]。直肠前突经传统修补术后复发并需要再次手术治疗的比例高达29.2%，并且改变了直肠在矢状方向的骶曲和会阴曲[5，6]。经阴道后壁切开补片植入术具有以下优点：①经阴道后壁切开修补直肠前突具有手术野显露清楚，肠道准备简单，感染率低，恢复排便快，操作方法简单等优点；②补片植入使直肠阴道隔进一步得到加强，改善粪便下行时在肛管处的力学角度，使排便通畅。在双重加固直肠阴道隔的同时，避免了传统修补术存在的张力大的缺点，术后疼痛轻，恢复快，术后复发率低。但补片植入感染导致修补失败是大家最关心的问题。笔者认为，术前充分阴道肠道准备，术中无菌操作，小心分离直肠阴道隔层，避免损伤直肠壁，术中严密止血及加压止血，术后密切观察体温及切口情况，及时处理切口处的积血、积液以及抗生素的使用，可以将感染的可能降到最低。因此，该术式优于传统的修补术，值得临床推广应用。

[1]乔峰妮，杨向东，曹暂剑，等.直肠前突症的手术治疗及其存在的问题与展望[J]. 结直肠肛门外科，2008，14（1）：53-58.

[2]张东铭.肛肠外科解剖学的现代进展[J].中国实用外科杂志，2001，23（11）：682.

[3]邵正明，刘思义，徐 进.直肠前突所致便秘的手术治疗[J].解剖与临床，2004，9（3）：162.

[4]赵兴明.手术治疗直肠前突研究进展[J].结直肠肛门外科，2008，14（2）：141-143.

[5]唐学贵，吴至久，杜丽娟.经阴道纵切横缝术治疗直肠前突的临床观察[J].中华胃肠外科杂志，2006，9：311-312.

[6]张天飞，张连阳.人体直肠肛管形态解剖的现状[J].中华胃肠外科杂志，2004，7：336.