成人齿突骨折的诊断和治疗

王永庆,田 伟

(北京积水潭医院,北京 100035)

成人齿突骨折在数量上占所有枢椎骨折的一半以上。对齿突骨折的系统诊治和研究已经有超过 90 a的历史,已经有大量的研究报道出现。近年来齿突骨折的发生数量呈不断上升的趋势。分析其原因,一方面是由于随社会经济进步和人均寿命延长、人口结构老龄化,发生高能量创伤如交通事故和老年性低能量损伤的机会不断增加;另一方面也与受伤后就医率提高及医疗设备技术和诊疗水平不断增高有关。随着近来齿突骨折治疗技术特别是手术技术的不断进步和普及,齿突骨折的诊治有了显著进步。但就目前来说,齿突骨折的治疗方案选择仍有很多争论,新的技术也在不断出现,远未达到统一共识。

1 临床特点

成人齿突骨折约占所有颈椎骨折的 9%～15%,其损伤机制为颈椎的过屈或过伸性创伤。齿突骨折的年龄分布呈年轻人和老年人两个高峰分布,其特点显著不同。在年轻人中,齿突骨折发生在高能损伤如交通事故中,在颈椎骨折中少于下颈椎骨折。在老年人中齿突骨折发生于低能损伤如跌倒时,是 70岁以上颈椎骨折的主要形式,在 80岁以上人群中甚至是整个脊柱骨折的主要形式。

齿突骨折后破坏了寰枢椎骨—韧带结构的完整性,可造成寰枢椎的不稳定。多数齿突骨折仅表现为颈部的疼痛和不适,其漏诊的发生率较高。在年轻人的高能损伤中,由于合并其他严重创伤或昏迷等意识不清的状况存在,使齿突骨折常被忽略。伴发或迟发神经损伤的发生率在 2%～27%,但由于是高位颈髓损伤,常导致严重后果或死亡。

2 影像学检查

X线颈椎平片是创伤后最常用的检查,颈椎正侧位和开口正位片可观察齿突情况和头颈整体状况,颈椎过屈过伸侧位检查可了解颈椎的稳定性情况。除骨质情况外,也应注意有无椎前软组织肿胀出现,其常提示骨折的存在。但常规X片显示上颈椎结构不清楚,对齿突骨折的检出率低是其主要缺陷。

CT检查可反映骨质细微结构的变化。对齿突骨折行CT密扫并多平面重建可确切了解骨折的具体情况、伴发损伤和与周围结构的关系。其诊断精度高,有代替常规 X片检查的趋势。

MRI检查可显示神经损伤的情况,对韧带损伤也可提供有用的信息。

3 诊断和分型

齿突骨折的分型主要是为指导治疗而进行的。目前最广为接受的是 Anderson-D'Alonzo根据骨折部位所作的分型。Ⅰ型为近齿突尖的骨折,位于横韧带之上,认为是由于翼状韧带的撕脱所致,约占 4%。Ⅱ型为齿突基底骨折,在横韧带与枢椎体之间,约占 65%。Ⅲ型骨折线位于枢椎体内。

对于该分型讨论的焦点集中在Ⅱ型,因为该型包括了多种不同情况,并有其特点。Haley将粉碎性骨折并有游离骨片的Ⅱ型骨折命名为ⅡA型,认为其有较高的不融合率。Grauer将Ⅱ型骨折细分为 3个亚型以指导治疗：ⅡA型骨折无移位无粉碎;ⅡB型骨折线为横行或前上—后下型;ⅡC型骨折线为前下—后上型或有明显粉碎。

齿突骨折多可通过 CT等影像学检查确诊。应当重视上颈椎其他合并损伤以及其他不相邻脊椎节段损伤发生的可能性,避免漏诊。

4 治疗

齿突骨折的治疗原则是恢复并维持上颈椎的稳定性,去除可能存在的神经压迫,避免损伤的进展加重。

4.1 保守治疗 齿突骨折的保守治疗包括牵引、颈托固定、Halo架固定等,曾经是齿突骨折治疗的主要形式。尽管近来手术治疗的方法不断发展,保守治疗仍为齿突骨折治疗的重要形式。在发现齿突骨折的早期,不论是新鲜骨折或是陈旧骨折,牵引、颈托固定和 Halo架固定都是最常用的有效的骨折稳定措施,避免损伤的进一步发展。同时也可提供一定的复位作用,为进一步治疗做好准备。对于Ⅰ型齿突骨折,使用颈托固定均能获得很好的治疗效果。但Ⅰ型骨折伴有翼状韧带的损伤,应警惕有无枕颈不稳定的存在。Ⅲ型骨折大多经颈托固定或Halo架固定可获得愈合,而 Halo架比颈托可提供更为稳定的固定,可获得更高的融合率。对于Ⅱ型骨折,即使使用Halo架固定,大多也难于愈合。而骨折线较高的浅Ⅲ型骨折,其表现更近于Ⅱ型骨折,其愈合率也较低。影响骨折愈合的因素有：骨折后移位,脱位超过 4mm,成角 ＞10°,粉碎骨折,固定后再移位,骨折延迟处理,患者年龄较大等。此时应考虑手术治疗。

4.2 手术治疗

4.2.1 前路螺钉固定 前路螺钉固定齿突骨折可恢复齿突的连续性,并对骨折线直接加压固定,促进骨折的愈合,恢复上颈椎的稳定性。同时在理论上保留了上颈椎的活动,特别是旋转活动功能。所以前路螺钉固定齿突骨折是一种较为理想的手术方式,已广泛应用于临床。

前路螺钉固定的前提是骨折完全复位,对于不能复位的齿突骨折应放弃该术式。对于伴有其他造成上颈椎不稳定的因素,如横韧带断裂时,单纯前路螺钉固定将不能恢复上颈椎的稳定性。前路螺钉固定可用于保守治疗骨折不愈合的病例,但发生骨不愈合的几率显著增加,特别是骨折端已发生硬化等不愈合征象时,此时选择该术式应谨慎。

前路螺钉固定对于骨折线为前上—后下或横行的ⅡB型骨折可提供极好的骨折加压复位作用,促进愈合。对于骨折线为前下—后上的ⅡC型骨折,由于骨折线与螺钉的方向近于平行,螺钉的拉力不能提供很好的骨折线间的加压作用,却会使头侧的骨折块向前方移位;对于粉碎性的骨折螺钉加压也将使骨折块向前移位,此时应放弃前路螺钉固定。对于齿突骨折高发的老年人,由于多存在骨质疏松,拉力螺钉不能起到很好的骨折线加压作用,而螺钉从齿突内豁出的内固定失败发生率将很高,此时选择前路螺钉固定应谨慎。

4.2.2 后路寰枢椎固定 对于不能固定愈合的齿突骨折,寰枢椎的不稳定将不可避免,此时恢复上颈椎的稳定性成为主要矛盾。目前有多种后路寰枢椎固定方式可供选择。

后路线缆绑扎术是较早的寰枢椎内固定术,较之保守治疗 68%的融合率,后路线缆绑扎术可获得 80%以上的融合率。同时使用自体骨块固定还可提供有效的植骨。常用的线缆绑扎术有 Gallie法和 Brooks法,后者较前者在生物力学上更为稳定。但是良好的临床效果需要合并使用 Halo架外固定而达到,在没有合用 Halo架时其融合率只有 20%。同时绑扎术需要寰枢椎后部椎板结构的完整,在椎板下穿过线缆的操作容易造成神经损伤。椎板间钩固定术如 Apofix与线缆绑扎术类似。

后路经关节螺钉固定术由 Magerl等首先报道,故称为Magerl术。其可牢固地固定寰枢椎,特别在旋转方向和侧屈方向固定的强度是线缆绑扎术的 10倍以上,故可使寰枢椎融合率几近 100%,且不需坚强的外固定,也不要求寰枢后部椎板的完整,目前仍是寰枢间固定的“金标准”。目前该术使用时常加用后路线缆绑扎术以完成 3点固定,增加稳定性,特别在前屈—后伸方向上。生物力学研究显示Magerl+Brooks术是目前最为稳定的寰枢椎固定术。

近来类似于在胸腰椎广泛使用的椎弓根固定系统,经寰椎侧块、枢椎椎弓根螺钉固定术已广泛应用。该术可在难以行Magerl时,如椎动脉走行异常、经关节螺钉置入方向不能达到时,提供一种坚强的固定方式,且不需坚强的外固定。对于寰枢间有脱位的情况该术还可提供一定的复位作用。

后路寰枢椎固定术可恢复因齿突骨折而损失的寰枢椎的稳定性,却同时使寰枢间的活动性丧失,特别是占整个颈椎 50%以上的旋转功能。所以既能恢复稳定性、又可保留运动功能的前路螺钉固定术是治疗齿突骨折最为理想的术式,应努力尽量选择该方法。关于使用1枚或 2枚螺钉固定以往多有讨论。有人认为 2枚螺钉可更好地控制骨折齿突的旋转。但在多数情况下齿突仅能容纳 1枚螺钉,生物力学表明 1枚螺钉对骨折齿突已能坚强地固定,故一般选择 1枚螺钉固定足矣。目前有用前方支撑防止对ⅡC型骨折螺钉固定使骨块前移和对陈旧骨折前方处理后螺钉固定提高融合率的尝试,以扩大前路螺钉固定的使用范围,都取得了良好的疗效。有关状况值得进一步研究。