妇科急腹症腹腔镜与开腹手术的临床效果比较

(深圳市福田区第二人民医院，广东深圳 518049)

妇科急腹症是指以急性腹痛为主要症状的急性妇科疾病，其起病急骤，进展迅速，因此要求医生能迅速作出诊断，立即采取紧急措施[1]。近年来，随着腹腔镜手术器械不断改进和手术操作技巧提高，适应证逐步扩大，已有取代传统开腹手术的趋势[2]。2006年 1 月 ～2008年 12月 ，我院收治妇科急腹症患者 120例，其中行腹腔镜手术治疗 58例，取得较满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 120例妇科急腹症患者，年龄 1 9～38岁 ， 平均 2 6.5岁;孕产次 1 ～4次，平均 1 .7次;体质量指数 1 9～27 kg/m2，平均 2 3.0 kg/m2。其中异位妊娠 8 1例(14例合并失血性休克)，盆腔脓肿 21例，黄体破裂 21例，卵巢囊肿蒂扭转 1 7例;有腹部手术史 1 7例。将 120例患者随机分为观察组(58例)和对照组(62例)，两组年龄、孕产次、腹部手术史、体质量、病种构成等具有可比性。

1.2 手术方法 观察组行腹腔镜手术:全麻或硬膜外加静脉复合麻醉，于脐轮下切开皮肤 1 0 mm，穿刺气腹针，气腹压力维持在 10～12 mmHg，左下腹穿刺直径为 10 mm鞘卡(Trocar)，右下腹直径为 5 mm，双极电凝功率设置 35W，常规探查腹腔、肝、胆、膈肌、胃及肠管表面，检查子宫及双侧附件形态、大小、活动度及子宫直肠陷窝，按照病情(异位妊娠生育要求及妊娠部位，输卵管破坏程度，对侧输卵管是否正常等因素)分别行输卵管切除、输卵管开窗取胚术、输卵管伞部妊娠产物挤出术;黄体破裂行卵巢部分切除术，创面电凝止血;卵巢囊肿扭转行复位对囊肿进行剥除，3例因扭转时间长患侧附件切除术，残端电凝止血;盆腔脓肿行脓肿切开引流术，吸净脓液后行盆腔粘连松解术，钝性或锐性分离盆腔、肠管、输卵管、卵巢及子宫周围粘连，恢复盆腔正常解剖，同时用冲洗吸引管进行水分离，吸出脓液、渗出液，钳取脓苔。完成上述操作，生理盐水冲洗盆腔，吸净积水、液，放置甲硝唑或部分病例放置负压引流管，排空腹腔内气体，拔出套管，内缝创口，贴敷贴，切除组织送病理检查。对照组于连续硬膜外麻醉或硬膜外与腰麻联合麻醉下行常规开腹手术。

1.3 观察指标 ①手术情况:手术时间、术中脏器损伤、术中出血量、手术成功率。②术后情况:肛门排气时间、住院时间;术后切口愈合、并发症、镇痛剂使用情况。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 12.0统计软件。计量资料以±s表示，应用t检验，计数资料应用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均顺利完成手术，术中未出现脏器损伤，手术成功率均为 100%;两组术后均未出现并发症及中转开腹病例。观察组及对照组手术时间分别为(65.3±10.8)、(54.8±9.4)min，术中出血量 (34.8±8.7)、(72.3 ±15.8)m l，肛门排气时间 (19.3 ±4.8)、(27.8±9.4)h，住院时间(4.3±1.8)、(7.8±2.4)d，使用镇痛剂例数 42、57例，两组比较，P均 ＜0.05。

3 讨论

妇科急腹症包括异位妊娠、卵巢黄体破裂、卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎等，以往临床对其通常行开腹手术，增加了腹壁的创伤，术后又易发生肠粘连、肠梗阻、腹腔脓肿等并发症。腹腔镜手术在全封闭的腹腔镜内进行，可避免内脏表面与手套、纱布的接触，减少粘连的形成，与开腹手术相比创伤小、患者痛苦少、恢复快及切口美观，近年来在妇产科领域中得到广泛推广[3]。

异位妊娠是最常见妇科急腹症，既往需急诊开腹手术探查，近年来腹腔镜技术已经成为首选的手术方式[4]，腹腔镜手术适合输卵管未破裂或已破裂，血液动力学稳定者，对于并发失血性休克者要求手术操作熟练，在抗休克治疗基础上迅速对出血处行电凝止血(本研究 6例手术均成功)。卵巢黄体破裂处理相对简单，破裂出血处电凝止血即可奏效。急性盆腔炎过去被认为是腹腔镜手术的禁忌证，认为腹腔冲洗及头低脚高位会引起炎症扩散，我们采用腹腔镜下脓肿切开、抽吸脓液或脓肿切除、大量液体或抗生素液冲洗脓腔及盆腔，处理盆腔脓肿时选择双极电凝止血，尽量按照组织间隙分离粘连，远离肠管，靠近肠管时尽量用低热量器械[5]，本组4例均未出现炎症扩散，且术前症状、体征消失很快，无并发症发生，均治愈出院，证实急性盆腔炎为腹腔镜手术的适应证[6]。卵巢囊肿扭转的镜下处理应根据肿瘤的性质和有无组织坏死而定，如果是单纯囊肿或生理性囊肿并无坏死，可在镜下复位对囊肿进行剥除，剥离面电凝止血，如有明显坏死则行附件切除。

本研究两组均顺利完成手术，观察组无中转开

腹病例，且未发生皮下气肿、腹壁血管损伤和脏器损伤等，虽然手术时间明显增加，但术中出血量减少，同时观察组术后镇痛剂需求、肠道功能恢复及住院时间等明显优于对照组，说明腹腔镜手术具有诸多优点。但急腹症患者大多数病情紧急且严重，同时腹腔镜探查缺乏手对病变部位的触感，可能漏诊较为细小的病变;既往有腹部手术史者腹腔镜探查有一定的危险性;急腹症时胃肠道准备常不充分，造成腹腔镜探查的困难。因此，一定要严格掌握指征，综合分析腹腔镜设备状况、医生技术能力、病情复杂程度[7]，对于腹腔内大量出血处于休克晚期者，因过多的积血妨碍病灶暴露，从而延长手术时间，不应勉强行腹腔镜手术;另外，术中发现粘连严重或病情复杂者应行中转开腹手术。

[1]张崇淑.妇科急腹症的诊断要点与难点[J].中国临床医生，2004，32(3):4-5.

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