乙肝肝硬化并嗜血细胞综合征 1例报告

(兰州大学第一医院，兰州 730000)

患者男，23岁，因发热、腹胀、关节酸痛 20 d入院。有乙肝病史 8 a。入院查体:T 40.1℃，神志清，精神差，慢性病容，全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，无皮疹和出血点，可见肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。腹微隆，软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下 3 cm，质中，无压痛及结节，肝脾区均无叩击痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。实验室检查:血常规:WBC 3.00×109/L，RBC 1.97×1012/L，Hb 66 g/L，N 57.1%，L 39.8%，PLT 30 ×109/L。血生化:ALT 115.0 U/L，AST 265.0 U/L，ALB 16.4 g/L，TP 36.86g/L，ALB 16.4 g/L，TBIL 58.95 μmol/L，DBIL 43.46 μmol/L，ALP 356 U/L，GGT 231 U/L，GLU 3.8 mmol/L，CHOL 2.78mmol/L，TG 4.13mmol/L，LDH 3 040U/L。凝血功能:TP 13.9 s，PTA 77.06%，APTT 85.9 s，纤维蛋白原 1.3 g/L。 HBV-M示:HBsAg(+)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+);HBV-DNA:7.730E+06 copies/ml;抗-HCV(-)、抗-HIV(-);肝纤维化各项指标均高于正常;EB病毒(++);红细胞沉降率 47mm/h;抗链球菌溶血素 O 259.0 IU/m l，类风湿因子 ＜9.69 IU/m l，C反应蛋白 49.10mg/L;血培养、肥达氏实验及自身抗体谱均阴性。上腹部B超示肝脾肿大;腹水;右侧胸腔积液。胸部正位片示右肺下野结节影。骨髓穿刺结果示骨髓增生活跃，粒系成熟阶段比例减低，红系比例偏高，以中晚幼红为主，幼红可见嗜碱性点彩及脱核现象。片中可见双核网状细胞及吞噬血细胞的网状细胞。诊断为病毒性肝炎(乙型)慢性中度;肝炎肝硬化(失代偿期);嗜血细胞综合征(HPS)。给予抗感染、保肝、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、能量支持，纠正低蛋白血症、补充凝血因子等治疗后，仍持续高热，且三系呈进行性减少，凝血功能差。治疗过程中需补充大量丙种球蛋白、白蛋白及血浆等，家属因经济原因放弃治疗，出院后患者死亡。

讨论:HPS亦称嗜血淋巴细胞增生症(HPLS)或嗜血细胞性网状细胞增生症(HPRS)，分为原发性和继发性两型。原发性HPS，为常染色体隐性遗传病。目前认为穿孔素-1基因突变是原发性HPS最常见的基因缺陷。国际组织学会对于 HPS的诊断标准为:发热;脾肿大;≥2系血细胞减少，Hb＜90 g/L或 ＜10 g/L时间 ＞4周，PLT＜400×109/L，中性粒细胞＜1×109/L;高甘油三酯血症和(或)低纤维蛋白血症(空腹时甘油三酯≥3mmol/L，纤维蛋白原 ＜1.5 g/L);铁蛋白≥500μg/L;CD25≤2 400 U/m l;NK细胞活性减低或缺失;骨髓、脾脏、脑脊液或淋巴结发现嗜血现象。

HBV感染可引起机体细胞免疫和体液免疫功能异常。近年研究表明，乙肝病毒具有泛嗜性，可侵犯全身多个脏器，HBV感染骨髓造血细胞后，病毒的某些遗传物质能够与骨髓造血细胞的遗传物质整合，既可导致骨髓造血干/祖细胞的直接破坏，亦可通过对骨髓造血细胞增殖和分化产生负调控而导致骨髓造血功能障碍。感染相关性嗜血细胞综合征在继发性嗜血综合征中最为常见，可由细菌、病毒、霉菌等感染所致，其发病机制可能是感染导致机体细胞免疫系统调节失控，造成 T细胞不可控制的活化，致使大量细胞因子产生，从而引起一系列临床病理改变。本例系肝炎肝硬化合并 EB病毒感染。如经济条件允许，行血浆置换及联合化疗，病情逆转的可能性是存在的。