HPV感染与宫颈上皮内瘤变

张敬敬,田永杰

(山东大学附属省立医院,济南 250021)

宫颈上皮内瘤变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,常可反映宫颈癌发生发展的连续过程。根据Richar的定义,CINⅠ相当于轻度不典型增生,CINⅡ相当于中度不典型增生,CINⅢ相当于重度不典型增生和原位癌。人乳头状瘤病毒(HPV)是宫颈鳞状上皮内病变或宫颈上皮内肿瘤和宫颈癌发病的重要因素。研究发现,99.7%以上的宫颈癌组织中可检测 HPV,由高危型 HPV感染引起的 CIN易发生癌变。

1 HPV的分子构成

HPV是一种双链的小 DNA病毒,由基因组DNA和外壳组成,具有 7900个碱基对,是一种无包膜的小DNA病毒,电镜下 HPV颗粒的呈现为 20面体对称的球形,直径为 45～55 nm。目前已发现的HPV约有 130多种,能感染皮肤和黏膜,引起疣和表皮肿瘤。根据病毒致癌性分为两大类:①低危型 HPV:包括 HPV6、11、42、43、44等亚型。低危型 HPV尤其是 HPV6、11,常引起生殖器疣等良性病变。感染低危型HPV,也可导致 CINⅠ和部分 CINⅡ,HPV-DNA常为二倍体和多倍体,这种病变多能自行消退,感染低危型 HPV很少发展为 CINⅢ或宫颈癌。 ②高危型 HPV:包括 HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58等亚型。 高危型 HPV与 CINⅢ和宫颈癌有关,是导致宫颈癌的主要原因。HPV-DNA常为非整倍体,多不能自行消退,极少逆转。

2 HPV的致病机理

人类是 HPV的惟一宿主。早期 HPV感染时,病变的宫颈上皮变成典型的挖空细胞,可见大量的 HPV-DNA和病毒壳抗原,具有转录活性的 HPV-DNA片段可整合到宿主细胞,导致宿主细胞的恶性转化。HPV感染多不能持久,常自然被抑制或消失。许多感染 HPV的妇女无临床症状。生殖道HPV感染主要通过性传播,且多为短暂性,少部分为持续性。持续性高危型感染是发生宫颈癌的必要因素。游离状态的 HPV可不引起任何病变,或可引起尖锐湿疣和上皮不典型增生,少数可发展为宫颈癌。若病毒 DNA整合到宿主基因组中则与癌变密切相关。高危型HPV亚型产生 E6和E7两种癌蛋白。癌蛋白可与宿主细胞周期调节蛋白相结合,导致细胞周期调控失常,产生癌变。除了HPV亚型外,HPV-DNA水平和首次感染的时间,宿主免疫功能、妊娠、激素、营养状况等也是 HPV感染能否进展到 CIN和癌变的影响因素。

3 HPV-DNA检测

目前HPV-DNA检测可以作为基本筛查方法,可与细胞学或其他方法联合应用。最新观点提出单独用 HPV-DNA检测作为首选的子宫颈癌筛查方法,结果异常者再行细胞学检查。主要适应证是在细胞涂片结果为意义未明确的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)的妇女。

目前对HPV-DNA水平与CIN病变严重程度的关系存有争议。有学者认为高危型 HPV病毒负荷量与子宫颈病变程度之间存在着明显的剂量反应关系,即病毒负荷量越高,子宫颈病变加重的危险越大;另有学者认为,高危型 HPV感染大大增加了发生CIN以上宫颈病变的风险,而高的病毒负荷却不能在此基础上进一步预测CINⅢ以上的宫颈病变的风险。对HPV感染者尤其是高危型 HPV应进行严密随访和监控。

近年来通过对宫颈脱落细胞的检查,尽早发现和治疗宫颈癌前病变,已使宫颈癌的发病率和病死率得到了有效控制。预防 HPV感染是降低宫颈癌发病率的必要环节。性生活应用避孕套及接种 HPV疫苗。现行处理 HPV感染的策略是治疗HPV感染造成的病变,并使HPV在一定时间内得以清除。如果只有HPV阳性,宫颈细胞学检查阴性,表明尚未引起病变,可以不予处理,但要进行追踪观察。