腓动脉终末穿支蒂腓肠神经皮瓣修复足踝部软组织缺损

冯 鹏，侯书健，刘亚平，赵英波

随着车辆及机械化作业程度的增加，交通事故伤及机械事故伤的患者逐渐增加，创伤的严重程度和复杂性也更加严重复杂，创伤造成的骨外露及皮肤坏死患者亦不少见，由于小腿远端及足踝部的独特解剖特点，临床修复中带来很大困难。笔者自1999年至今，切取以腓肠神经远端蒂为血供的逆行腓肠神经营养血管（肌）皮瓣修复足踝部骨髓炎并软组织缺损患者38例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组共38例。男30例，女8例；年龄最大66岁，最小2岁；其中军人10例，非军人28例。修复部位：小腿下端25例，足跟部8例，足踝部5例。病因：皆为创伤所致，其中小腿中下1/3骨折内固定术后皮肤坏死钢板外露10例，Pilon骨折术后钢板外露3例，跟骨骨折内固定术后钢板外露5例，切取皮瓣最大面积 20 cm×10 cm，最小3cm×2 cm，皮瓣均设计成乒乓球拍状，带2 cm宽皮蒂明道转移。

1.2 手术方法 以外踝上1～3 cm处为皮瓣反折点（术前最好用多普勒探测皮瓣皮动脉穿支的情况）测量此点至创面的距离，设计比此距离长1 cm切取皮瓣血管蒂的长度。以外踝至跟骨连线的中点至腘窝中点的连线为切取皮瓣的轴线（沿浅静脉及皮神经干的任何部位均可设计皮瓣），以此线为中心，根据创面的大小设计皮瓣切取范围，皮瓣设计成乒乓球拍状，切取的皮瓣要比实际创面大1～2 cm。取皮瓣蒂部带宽2 cm的皮肤，以保证蒂部的宽松，可先切开蒂部皮肤，沿真皮下向两侧各分离0.5 cm，再沿其后方切开皮下组织及深筋膜，沿深筋膜深面向前锐性分离，便可清楚的看到从肌间隔发出的皮支穿动脉，根据神经血管蒂的部位重新调整皮瓣设计的部位，确保神经血管蒂在皮瓣的中心位置。进一步辨认从肌间隔发出的皮支动脉，保护好较粗的一组为皮瓣供血动脉，然后再沿皮瓣四周全层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，对创面处有死腔者，可同时切取部分腓肠肌肌肉，沿深筋膜深面锐性完全游离皮瓣至外踝后血管蒂处，将皮瓣经明道转移，逆行旋转至创面处，皮下放半管引流，缝合皮肤，供区取中厚皮片打包植皮。

1.3 术后处理 ①术后抬高患肢30～60°，以利静脉回流；②按显微外科术后观察及处理常规，严密观察皮瓣的血循环情况；③及时观察引流管通常情况，保持引流管通常，3～5 d引流物少于40 ml/d时拔出引流管。

2 结 果

本组38例，除1例皮瓣因供区皮肤有挫伤而致部分坏死外，其余皮瓣全部成活。经1～3年的随访，治疗效果满意。

3 讨 论

3.1 关于静脉回流问题 关于逆行皮瓣的静脉回流问题已有较多的研究，Lin[1]和Timmons等[2]曾先后提出“迷路式回流”和“瓣膜关闭不全”的理论。Torri等[3]的研究进一步证实上述两种机制都存在，对静脉回流发挥着重要作用。Del.Pina曾对皮神经的静脉逆行回流作过专门的研究，他认为皮神经血液回流主要通过与相邻的皮下静脉周围存在的静脉丛而回流的，这些小静脉无静脉瓣，围绕在皮下静脉的周围并与其相交通，并且有部分静脉属支与皮肤的穿静脉及深筋膜的静脉丛相互联系。张世民等[4]指出，远端蒂中的浅静脉不能帮助静脉回流，对皮瓣的成活有害无益。本组皮瓣均以外踝尖上1～3 cm为旋转点，除1例皮瓣部分坏死外，其余皮瓣全部成活，皮瓣部分坏死的主要原因为供区皮下组织损伤引起，笔者认为皮瓣成活的关键是皮瓣蒂部的处理，带2 cm的皮蒂可增加蒂部的宽松度，蒂部松紧适宜是皮瓣成活的关键。

3.2 关于复合组织瓣的切取问题 自1992年Masquelet等[5]报道了远端腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的成功经验后，该皮瓣在小腿远端和/或足踝部创伤性软组织缺损的修复应用中愈来愈显示出其优越性，获得了临床的广泛应用。但因其皮瓣厚薄均匀平展，难以满足创面修复中因骨髓炎骨缺损残腔填充的需要。2001年Le Fourn和AI-Qattan通过解剖学研究发现，深层的腓肠肌血管与腓肠神经营养血管束之间亦有交通吻合，切取带腓肠肌内外侧头肌的皮瓣，肌肉瓣血运良好，切取逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣，可充分利用肌肉代谢率高，抗感染力强的优点来充填空腔。笔者根据以上解剖学特点，切取带腓肠肌部分外侧头肌肉的腓肠皮神经远端蒂肌筋膜皮瓣修复跟骨及胫骨骨髓炎创面8例，皮瓣全部成活。

本术式具有以下优点：①利用外踝尖上1～3 cm处的穿支为旋转点修复足踝部创面，营养血管皮瓣的旋转点下移，进一步减少了对小腿供区的损害[6]；②该皮瓣血供可靠，部位表浅，切取方便，手术操作简单，无需吻合血管，成活率高；③急诊一期消灭创面，减少了肌肉、肌腱粘连，有利于肢体功能的恢复；④手术一次成功，减轻了患者多次手术的痛苦和经济负担；⑤急诊切取皮瓣，解剖层次清楚，便于切取，并且可以早期封闭组织缺损，促进伤口愈合，而且还可以防止感染。

[1]Lin SD，Lai CS，Chiu CC.Venous drainage in the reverse forearm flap[J].Plast Reconstr Surg，1984，74(4)：506-512.

[2]Timmons MJ，William Harvey.Reverse flow through the valves of forearm veins[J].Lancet，1984，2(8399)：394-395.

[3]Torii S，Namiki Y，Mori R.Reverse-flow island flap:clinical report and venous of drainage[J].Plast Reconstr Surg，1987，79(4):600-609.

[4]张世民，徐达川，范希玲，等.带皮神经及其营养血管的皮瓣[J].中国临床解剖学杂志，1996，14（4）：313－315.

[5]Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg，1992，89(6)：1115-1121.

[6]林松庆，张发惠，张朝春.低旋转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复踝足部软组织缺损.中华显微外科杂志，2005，28：122－124.