前列腺增生合并膀胱结石的腔内联合治疗

程全科，吴国英，王 凯

前列腺增生症 （benign proststic hyperplasis，BPH）是老年男性的常见病，由于长期下尿路梗阻，常合并膀胱结石，使患者在排尿困难的基础上又出现尿痛、尿血，严重影响患者的生活质量。笔者所在医院2006-02～2009-04应用瑞士EMS公司的第三代气压弹道联合超声碎石清石系统及德国STORZ电切镜经尿道肾镜气压弹道联合超声碎石清石术及经尿道前列腺切除术 （transurthal resection of prostate，TURP）治疗前列腺增生合并膀胱结石患者58例。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者58例，年龄56～87岁，平均67.8岁；术前均经肛门指诊、B超、腹部平片（KUB）检查确诊前列腺增生症合并膀胱结石，均经检查排除前列腺癌、膀胱颈挛缩和神经原性膀胱尿道功能障碍。其中前列腺增生Ⅰ度8例，Ⅱ度43例，Ⅲ度7例。膀胱单发结石42例，多发结石16例。结石直径0.8～4.9 cm。其中15例合并有高血压，7例合并有冠心病，3例合并有糖尿病。术前国际前列腺症状评分（international prostate symptoms score，IPSS）平均（27.8±4.0）分，生活质量评分（QOL）平均（5.2±0.7）分，最大尿流率（Qmax）平均（4.8±3.3） ml/s。

1.2 手术方法 患者均采取连续硬膜外麻醉或骶管麻醉下，取截石位。先以生理盐水为灌注液，Wolf F20.8肾镜经尿道置入膀胱，观察结石及前列腺、膀胱腔内情况，连接气压弹道联合超声碎石清石系统（瑞士EMS公司），将探针经镜鞘插入，接触结石粉碎后直接负压将其吸出。对于较大、质地较硬的结石，首先用气压弹道碎石，将其击碎成碎块后，再用超声碎石清石系统将结石碎块粉碎吸出。然后更换5%葡萄糖灌注液，采用26F STORZ电切镜，以精阜为标志进行电切，先用铲式电极电切，首先切除5点及7点部位，然后分别切除中叶及两侧叶，最后更换环状电极，修整前列腺尖部腺体及前列腺包膜、膀胱颈部区域，术毕，查看排尿试验良好，仔细电凝止血，用Elick冲洗清除组织碎块，并送病理检查，置入22F三腔气囊尿管，气囊注水40～50 ml，外用纱布进行牵引4～6 h。同时无菌生理盐水进行膀胱持续冲洗2～3 d。

2 结 果

本组患者58例，57例患者均一次手术成功，手术时间 55～180 min，平均 110 min，术中出血量 50～200 ml，平均92 ml，术中术后均未输血，无电切综合征、膀胱穿孔，术后持续膀冲洗 2～3 d，5～7 d 拔除导尿管，均排尿通畅，6例出现急迫性尿失禁，经辅助应用酒石酸托特罗定后症状消失，恢复正常排尿。1例多发结石患者因结石较多、较大、质地较硬，术中碎石时间较长，碎石后膀胱黏膜水肿明显，与膀胱颈部显示不清，改2周后进行前列腺电切。患者术后病理均报告为良性前列腺增生症，术后随访2～26个月，IPSS 平均（7.6±3.1）分，QOL 平均（2.0±0.5）分，Qmax平均（18.8±3.6）ml/s。复查 B超及腹部平片均无结石复发。

3 讨 论

前列腺增生症是老年男性的常见疾病，据报道前列腺增生合并膀胱结石的发病率可达10%[1]。对于该类患者，过去在进行开放性前列腺切除术时仅需在手术切开膀胱的同时取出结石即可。但开放性前列腺切除术由于其手术创伤大，出血多，术后恢复慢，许多患者不能耐受，只能单纯切开膀胱取石或经尿道膀胱碎石，但术后由于前列腺增生已然存在，下尿路梗阻没有解除，仍然容易再发膀胱结石。

随着腔内泌尿外科的发展，经尿道前列腺电切术（TURP）因其创伤小、疗效确切、住院时间短、恢复快，已成为目前公认的治疗前列腺增生症的金标准。而在治疗膀胱结石方面，也出现了许多腔内碎石清石术，如膀胱镜下碎石钳机械碎石、气压弹道碎石、液电碎石、激光碎石、超声碎石等[2]。对于BPH合并的膀胱结石，现在采用一期TURP的同时进行腔镜下碎石亦有许多报道，如张卫国等[3]报道联合应用经汽化电切镜外鞘输尿管镜下气压弹道碎石与前列腺汽化电切术，邓学斌等[4]采用综合腔内碎石方法与电切或等离子双极气化电切来治疗BPH并发膀胱结石患者，均取得满意的治疗效果。传统的腔内碎石方法，由于其各有优缺点，一直没有标准的方法。如大力碎石钳碎石效果可以，但仅使用于直径>2.5 cm的结石，且前列腺增生患者多数伴有不同程度的中叶增生，插放大力碎石钳容易引起前列腺中叶出血，影响手术视野，而且由于碎石后需要反复钳取结石，长时间损伤尿道黏膜，容易造成术后尿道狭窄。而超声碎石由于其碎石效率低，不适用于质地坚硬的结石[5]。气压弹道与钬激光碎石虽然碎石效率高，但碎石后清除碎石颗粒需反复冲洗膀胱，再加上进行前列腺电切，一方面增加手术时间，另一方面，容易造成膀胱内压力增高，引起电切综合征的发生。

笔者等采用瑞士EMS公司的第3代气压弹道联合超声碎清石系统联合TURP手术来治疗BPH合并膀胱结石，是因为该清石系统将高效强力的气压弹道碎石系统、新型高能量超声碎石系统和负压吸附装置有机结合在一起，能够在击碎结石的同时，将结石及视野中的血絮吸出，能够快速、即时清除结石,保证视野清晰[6]，同时可以减少或避免钳取碎石及高水流冲击碎石，缩短手术时间，能够主动清除结石，防止碎石块堆积，避免副损伤及提高清石率，再者负压吸引可以主动在清除结石同时进一步降低膀胱内压力，有利于避免碎石过程中毒素及致热原吸收，降低发热、菌血症等的发生率[6]，防止由于术中黏膜损伤而引起膀胱破裂及电切综合征的发生。本组58例患者，除1例因膀胱结石太大，太多、质地较硬，碎石清石时间过长，改行2周后进行二期经尿道前列腺切术外，其余患者均一期手术，手术时间 55～180 min，平均 110 min，术中出血量50～200 ml，平均92 ml。所有患者均经术后随访，临床治疗效果满意。

经尿道肾镜下气压弹道联合超声碎石清石术联合前列腺电切治疗BPH合并膀胱结石，笔者认为手术过程应先取净结石，然后再处理前列腺。因电切前碎石出血少，视野清楚，便于施行碎石，而结石清除后也便于进行前列腺定位，同时还能防止因先电切前列腺，导致创面大在后期的碎石过程中引起出血和灌注液吸入过多引起电切综合征。这和于洋、李颂等[7，8]报道的微创治疗前列腺增生伴膀胱大结石的先后顺序是一致的。而在取石过程中，应保持术野清晰，插入肾镜时要动作轻柔，如果遇到前列腺中叶增生明显患者应在直视下进镜，减少对尿道黏膜的损伤。在碎石过程中，探针要直接抵住结石，防止膀胱黏膜的损伤，导致膀胱出血和穿孔，同时要注意膀胱内液体入量，防止膀胱高压，引起膀胱破裂，术中要控制好冲洗液的速度和负压吸引，使超声探杆能够在碎石的同时将细小的结石吸出，避免结石在膀胱内移动和吸附膀胱黏膜，保持术野清晰，提高碎石清石效果，缩短手术时间。对于膀胱大结石，多发结石，如碎石后术野欠清，膀胱黏膜水肿明显，界限欠清的可二期待黏膜水肿好转后再行前列腺切除术，防止因界限不清，损伤尿道括约肌致尿失禁。而对于前列腺电切，一定要看清精阜的位置、输尿管开口和膀胱三角区，术中可先用铲式电极电切，最后更换环状电极来修整前列腺尖段及不平的前列腺黏膜。

总之，总结本组58例患者的治疗经验，笔者认为，联合应用经尿道肾镜下气压弹道联合超声碎石清石术联合前列腺电切治疗BPH合并膀胱结石具有创伤小，恢复快，安全高效，并发症少，手术时间短的优点，能够在清除膀胱结石的同时解除前列腺增生所致的下尿路梗阻，术后结石复发少，值得临床推广应用。

[1]吴阶平主编.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2006.1143-1154.

[2]Sofer M，Kaver I，Greenstein A，et al.Refinements in treatment of large bladder calcili:Simultaneous percutaneous suprapubic and transurethral cystolithotriopsy[J].Urology，2004,64(4):651-654.

[3]张卫国，金伟红.前列腺增生并发膀胱结石的腔内治疗[J].中国内镜杂志，2008，14(3):271-273.

[4]邓学斌，唐照方.前列腺增生症并发膀胱结石的腔内治疗59例分析[J].中国实用医药2008，3(14):36-37.

[5]顾思平，周晓明，何朝辉.经皮膀胱造瘘气压弹道碎石治疗膀胱结石[J].中国微创外科杂志，2008,8(2):154-155.

[6]李建兴，牛亦农，田溪泉，等.经皮肾镜气压碎石联合超声碎石术的安全性及疗效分析[J].中华医学杂志，2006,28(7):1975-1977.

[7]于 洋，廖柏松，武英杰.微创治疗良性前列腺增生伴膀胱大结石24例[J].中国全科医学，2007，4:313-314.

[8]李 颂，郅 焱，施国强，等.前列腺增生症伴膀胱结石的腔内治疗体会(附16例报告)[J].国际医药卫生导报，2007,13(1):27-29.