小儿过敏性紫癜 18例误诊分析

陕西省武功县人民医院(武功 712200)许立创 李海霞

我院儿科于 1995年 3月至 2009年 7月收治过敏性紫癜65例,其中 18例误诊,误诊率达 27.7%。现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组 18例,其中男 10例,女 8例,年龄:≤6岁 10例,6～ 12岁 8例,平均 7.3岁,均符合过敏性紫癜的诊断标准[1]。 误诊时间最短 3d,最长 11d,平均 6.5d。

2 临床表现 本组 18例中以腹痛、呕吐为首发症状 12例,占 66.6%;以呕吐、黑便为首发症状 2例,以关节损害为首发症状 2例,分别占 11.1%;以肾损害为首发症状 1例 ,以心脏损害为首发症状 1例,分别占 5.6%。

3 实验室检查 18例患者入院后均行血、尿常规及粪常规+潜血试验、皮肤紫癜出现后,均进行出、凝血时间、血块退缩试验检查及免疫球蛋白检查、肝肾功检查。其中 WBC升高10例,WBC降低 2例,WBC正常 6例;嗜酸性粒细胞升高 6例,嗜酸性粒细胞正常 12例;血小板计数、出、凝血时间、血块退缩时间均正常。尿潜血(+)10例 ,尿蛋白(+ )～ (⧻ )6例,尿正常 8例;粪潜血(+)13例;粪蛔虫卵(+)2例;肝功示丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高 1例;门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高1例;肾功异常 3例;免疫球蛋白 Ig A均增高、IgM增高 6例;腹透示肠胀气 6例;B超示肝脏体积增大 2例;有少量腹水 1例;肠系膜淋巴结增大 4例。

4 误诊原因及疾病 以急性腹痛、伴有咽痛、咳嗽等上呼吸道症状、B超示腹腔有增大的淋巴结误诊为肠系膜淋巴结炎4例;以阵发腹痛、右上腹触及光滑肿块误诊为肠套叠 3例;以血象高、体温高、右下腹有固定压痛误诊为急性阑尾炎 3例;以粪便找到蛔虫卵误诊为寄生虫病 2例;以反复腹痛、频繁恶心、呕吐、腹泻误诊为急性胃肠炎 2例;以腹痛、胃镜发现胃黏膜充血、糜烂、小溃疡误诊为急性胃炎、胃溃疡 1例;以首发症状为踝、膝关节红肿疼痛、伴有发热、乏力、气短、心脏听诊有 3级收缩期杂音误诊为风湿热 1例;以病前有上感史、胸闷、心慌、气短、心率快、心电图有 T波低平、门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高误诊为病毒性心肌炎 1例;以腹痛、腹泻、便血、恶心、中度发热、腹痛后突然出现休克症状、X线平片示肠麻痹误诊为出血坏死性肠炎 1例。

讨 论

过敏性紫癜又称出血性毛细血管中毒症。是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。临床特点为血小板不减少性紫癜,常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿[2,3]。过敏原尚未明确,与本病有关的因素有:①感染:包括细菌、病毒、寄生虫等,目前认为 A组溶血性链球菌感染是诱发过敏性紫癜的重要原因;②某些药物、疫苗注射;③食入异体蛋白;④寒冷及花粉吸入等。上述各种因素作用于具有遗传背景的个体,引起自身免疫反应,免疫复合物损害小血管发生广泛的毛细血管炎,甚至坏死性小动脉炎,造成血管壁通渗性和脆性增高,导致皮下组织、黏膜及内脏器官出血及水肿,主要累及皮肤、肾、浆膜、滑膜等,从而出现一系列相关的症状、体征。主要表现为:①皮肤紫癜:为首起症状,最常见,具有特征性。多见于下肢伸侧及臀部,对称分布,分批出现,大小不等。呈紫红色,略高于皮面,可互相融合,常伴荨麻疹、多形性红斑、及局限性或弥漫性水肿。②腹痛:半数病例有腹痛 ,常发生于出疹后的第 1～ 7天,部位多在脐周及下腹部 ,性质呈阵发性绞痛或钝痛、腹部有压痛,无肌紧张。可合并呕吐及消化道出血(呕血、黑便)。严重者可诱发肠套叠,肠坏死、肠穿孔均少见。③关节症状:30%病例可出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛 ,呈游走性,疼痛轻微或局部明显红肿疼痛,及活动障碍,反复发作,但不遗留关节畸形。④30%～50%病例有肾损害的临床表现,常出现在紫癜后 1～ 8周内,可持续数月或数年,主要表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压等。

缺乏临床经验和相关的基础知识是误诊的重要原因。本病发病机制决定了其临床症状的多样性和复杂性:并非仅出现紫癜;并非仅表现为皮肤损害;并非过敏性紫癜必须是四肢皮肤对称性皮疹紫癜。由于目前尚无系统且特异性的辅助检查,皮肤紫癜未出现前诊断较困难,皮疹出现后,因皮疹不典型,也不易辨识,误诊多发生在此情况下。发生误诊原因:一是临床经验欠缺,对过敏性紫癜认识存在片面性和局限性 ,对临床类型、皮疹特点不够熟悉,只认识典型皮疹紫癜,片面认为过敏性紫癜必须是四肢皮肤对称性皮疹紫癜,否则诊断不能成立。以致对于少见部位发生的皮疹、散在的皮疹或视而不见、或不能与过敏性紫癜联系起来,缺乏“整体观念”;二是腹痛、呕血、黑便、关节肿痛等症状先于皮肤紫癜者,与“急腹症”及相关疑似疾病鉴别诊断不够;三是查体疏漏、不够细致、全面。仅就症状、体征突出部位查体,忽视全身系统查体,以致疏漏重要体征,如颈、胸等部位的皮疹;四是以少见并发症为首发症状者,如以心脏损害为首发症状出现者,诊断思路狭窄,未将血小板、尿改变、肾功改变、关节损害等一并纳入诊断思维的视野。

首先应掌握过敏性紫癜的病理特点,熟悉临床类型及鉴别要点、皮疹特点,做到“知常达变”。例如对于以腹痛、呕血、黑便、关节肿痛为主要表现的疾病,除鉴别、排除消化疾病、关节疾病中的常见病、多发病外,应注意从症状、体征、辅助检查等方面与“急腹症”相鉴别 ,将过敏性紫癜纳入诊断思维范围;对于散在的皮疹要引起重视,看是“孤立”的皮肤疾病还是全身疾病的一部分。对于典型的皮肤紫癜,应注意鉴别特发性血小板减少性紫癜、败血症等所致紫癜;其次细致、全面查体,不遗漏重要而有价值的疾病线索;再次应拓宽临床视野,综合整合血小板、肾功、尿、粪检查、关节损害、影像学检查等各种疾病资料,结合查体寻找反映疾病全貌的“蛛丝马迹”,如皮肤紫癜、皮疹等,并注意观察病情变化,以防误诊。

笔者认为:凡学龄期儿童,有不明原因的腹痛、呈阵发性加剧,伴有恶心、呕吐或呕血、黑便,无腹部明确定位体征,症状突出,体征轻微,又无紫癜、皮疹者,按胃肠炎及消化道出血处理效果不佳,在排除寄生虫病、急腹症后,要想到本病的可能。应仔细查体,注意寻找胸部、颈部等部位紫癜、皮疹,并注意关节、肾功、尿改变的佐证,以防以偏概全、贻误病情。

[1]黄 峻,陆凤翔.实用内科诊疗规范 [M].南京:江苏科技出版社,2003:437-438.

[2]陈灏珠主编.实用内科学[M].第 12版.北京:人民卫生出版社,2008:2434-2435.

[3]沈晓明 ,王卫平.儿科学 [M].第 7版.北京:人民卫生出版社,2009:182-183.