急性闭角型青光眼急性发作 151例手术治疗体会

陕西省渭南市中心医院眼科(渭南 714000)郭葆青 徐军英 田 瑾

急性闭角型青光眼是我国人的常见病、多发病,也是主要致盲眼病之一。急性发作后大多房角广泛粘连 (＞ 180°),需要行滤过手术,但并发症较多。因此我们在积极控制眼压后检查房角,发现仍有不少病人房角大部分开放,行虹膜周边切除术。我院 2003年 2月至 2009年 6月收治 151例急性闭角型青光眼患者,其中 33眼采用虹膜周边切除术 ,取得较好效果,其余行滤过手术,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组原发性急性闭角型青光眼患者 151例,急性发作 156眼,其中男 48例 49眼,女 103例 107眼,男女比例约为 1∶2.2。年龄 48～ 90岁 ,其中 ＜50岁 6例 7眼,＞50岁 145例 149眼。双眼急性发作者 5例。发病 24h内就诊者19例,24～ 72h就诊者 9例,超过 72h就诊者 123例。

2 治疗方法

2.1 药物治疗 入院后给 20%甘露醇静脉点滴,同时用1%毛果云香碱眼液滴眼,有 22眼在 3h内症状缓解,瞳孔缩小,眼压降至 20mmHg以内;8眼在 3～ 12h眼压降至正常;114眼 12h后高眼压症状仍未消失,加用派立明、噻吗洛尔眼液,甚至口服乙酰唑安或醋甲唑安片,1～ 3d眼压正常;还有 12眼眼压始终＞30mmHg,瞳孔中等大,不能回缩。

2.2 手术治疗 术前进行房角镜检查,房角粘连 ＜1/3者21眼,均为发病 24h内就诊,12h内眼压降至正常者;房角粘连≥1/3但 ＜1/2者 15只眼,均为 24h内眼压降至正常者。 19只眼停药观察眼压 1周,每天 2～ 3次,均 ＜18mmHg,双眼压差 ＜5mmHg;18只眼仅滴用缩瞳剂每日 2～ 4次 ,观察眼压 1周,＜21mmHg。对房角粘连 ＜1/2,不用药或仅用缩瞳剂,监测 1周,眼压正常者,选择虹膜周边切除术。用 0.5%盐酸丙美卡因表面麻醉,2%利多卡因切口处球结膜下浸润麻醉,做以穹窿为基底的小结膜瓣,在角膜缘后界前 0.5mm处做 3mm垂直于眼球壁的切口,轻压切口后唇使虹膜根部自行脱出,在前房不消失的情况下完成虹膜周边切除,根据切口密闭情况选择是否缝合,术毕结膜下注射地塞米松 2.5mg;对房角粘连≥1/2或仅用少量缩瞳剂不能控制眼压者,选择小梁切除手术。

结 果

本组 151例 156眼中,33眼行虹膜周边切除手术,术后平均随访 41个月(6～ 76个月),31眼眼压正常 (＜21mmHg),1眼于术后 1周眼压升高,加用缩瞳剂每日两次后眼压正常,进行房角镜检查,虹膜周边切口处有色素层残留,建议去上级医院行激光虹膜切开。 1眼术后 1月眼压达 30mmHg,行滤过手术。其余患者均行小梁切除手术,其中有 19例联合白内障囊外摘除及人工晶体植入术。

讨 论

急性闭角型青光眼的基本治疗原则是手术。经过积极的综合药物治疗,在眼压降低、炎症反应控制后,必须进一步行手术治疗。术前应仔细检查前方角,并在仅用毛果云香碱的情况下,多次测量眼压,如房角仍然开放或粘连范围 ＜1/3周,眼压稳定在 21mmHg以下,可做周边虹膜切除术或激光虹膜切开术。如房角已有广泛粘连,应用毛果云香碱后眼压仍超过 21mmHg,表示小梁功能已遭永久性损害 ,应做滤过性手术[1]。

虹膜周边切除手术的目的在于沟通前后房,解除瞳孔阻滞,减轻虹膜膨隆,增宽房角,使原有的房水排出途径恢复通畅,防止虹膜周边部再与小梁网接触。主要适用于发病机制为瞳孔阻滞、房角无广泛粘连的闭角型青光眼。与滤过手术相比,组织损伤小,并发症少,术后恢复快,治疗费用低。从理论上讲,急性大发作经过积极治疗后,也可进入间歇期。本组有 22%的急性发作眼进入间歇期,经虹膜周边切除手术能够有效控制眼压。因此,千万不能因为缺乏检查手段,便对急性发作眼一律行滤过手术,给患者带来不必要的痛苦和经济负担。本组病例:①发病时间短,均 ＜72h,大多在发病 24h内就诊。②眼压易于控制,30只眼仅用甘露醇及缩瞳剂,于 12h内眼压降至正常。③房角功能尚未严重受损。 33只眼房角粘连均 ＜1/2周,且不用药或仅用缩瞳剂可有效控制眼压,其中 19眼房角粘连 ＜1/3周,停药 1周眼压仍正常。

急性闭角型青光眼缓解后,眼压可以保持在较低水平达数周,原因是睫状体缺血,房水分泌功能减退[1]。因此,不能只根据眼压来判断房角功能。在停药过程中或停药后 48h内,眼压有升高趋势者,不论房角开放的范围如何,应择期施行抗青光眼滤过手术[2]。看来,房角粘连范围也不是衡量小梁功能的惟一指标。所以 ,术前需仔细检查房角并监测眼压,综合考虑,制定合理的手术方案,且术后需密切随访,尤其对于房角粘连≥1/3但 ＜1/2、需用缩瞳剂控制眼压者 ,若术后眼压不能控制在20mmHg,仍要考虑滤过手术,以防损害视功能。由于虹膜周边切除术的适应证有限,因此,对于急性闭角型青光眼患者来说,术前及时有效的药物治疗非常重要。

[1]赵堪兴,杨培增.眼科学.第 7版.北京:人民卫生出版社,2008:163-165.

[2]李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社,1996:1873-1875.