冠心病 82例上腹部手术全麻复合胸段硬膜外阻滞麻醉观察

陕西省咸阳市第一人民医院(咸阳 712000)焦相学 丛仔红

我院于 2000年 1月至 2009年 12月对 82例冠心病并发胃癌或胆道疾病患者采用全麻复合胸段硬膜外阻滞麻醉外科手术治疗,取得较好疗效,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 82例,其中男 45例,女 37例,年龄43.8± 12.5岁 ,体重 57.6± 17.3kg,身高 164.2± 8.9cm,择期性胆囊切除术 41例,胃癌根治术 23例,肝叶部分切除术 18例,无症状心肌缺血 29例,并发心律失常 53例,术前麻醉分级标准均在Ⅲ级或Ⅲ级以内。随机将 82例患者分为全麻醉组 40例,全麻复合 TEA组 42例。两组患者在性别、年龄、体重及病情方面无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。

2 麻醉前准备 82例均为择期手术患者术前充分准备,所有病人术前均接受药物治疗,应用血管紧张酶抑制剂、β受体阻滞剂和硝酸酯类改善心肌缺血和心功能,糖尿病患者纠正血糖及纠正异常电解质等,两组均无术前用药。

3 麻醉方法 全麻复合胸段硬膜外组,先选择 T4～5或T5～6间隙麻醉穿刺(均向上置管 3cm),并给予 1.5%利多卡因注射液 3ml为试验量,出现感觉平面后全麻诱导插管。两组均用长托宁、咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵诱导,根据临床指征维持用药,吸入 1%～ 2%异氟醚,间断追加芬太尼、维库溴铵,术后均神志清醒,自主呼吸恢复 ,拔除气管导管。

4 麻醉观察 术中监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2),呼吸(RR),手术时间较长的选择连续动脉压监测,且术中间断采用多普勒心排量(CO)监测及尿中儿茶酚胺水平的测量。手术开始时全麻复合 T EA组给予 1.5%利多卡因 7ml,术中根据血压、心率及手术时间的长短45min至 1h追加 1.5%利多卡因 5ml,全麻组高血压患者根据血压高低给予硝酸甘油 2.5～ 5μg/kg,降压扩张冠脉、再根据生命体征高低对症处理。

5 统计学处理 本组计量资料采用 t检验,以 P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

全麻复合 TEA组心率及平均动脉压较入室时明显下降,较其基础心率及平均动脉压均下降 10%～20%,而心排血量(CO)和心脏指数 (CI=CO/BSA)明显升高,CI为 3.51± 0.72L/min,(min◦ m2)较 麻醉前 [2.73± 0.56 L/(min◦ m2)]明显升高(P＜0.05),而去甲肾上腺素(NE)为 3.97± 1.79mmol/L,与术前 (3.99± 1.84mmol/L)比较无显著性差异 (P＞ 0.05)。

单纯全麻组心率、平均动脉压波动较大,手术刺激较大时较基础心率有升高趋势,而 CI为 2.77±0.73L/(min◦ m2),较麻醉前 [2.75± 0.86L/(min◦ m2)min]比较无显著性差异(P＜0.05),N E水平为 5.72± 1.81mmol/L,较麻醉前 (3.89± 1.76mmol/L)明显升高 (P ＜ 0.05)。

讨 论

近年来,冠心病呈上升趋势,特别是非心脏手术的冠心病患者明显增多,围术期心肌缺血的预防和治疗一直倍受关注。胸段硬膜外阻滞即是一种麻醉镇痛手段,通过本组观察可以比较出单纯全麻组药物对心肌细胞有不同程度的抑制,影响心功能,降低冠脉血供,特别是手术刺激大时,全麻加深时更不利于心肌保护,有可能加重原有疾病,不利于术中管理和术后恢复。全麻复合 TEA组相对能减少全麻药的用量,即减少全麻药对心肌的抑制,术中血流动力学的波动较小,生命体征平稳,且TEA阻滞的交感神经能快速减慢心率,其负性率作用扩张部分外周血管和冠状动脉作用,在不影响冠状动脉的流动基础上使心肌氧耗下降,利于心肌的血供及心排量的增加。可以说明全麻-复合 TEA在冠心病病人围术期中即使一种比较安全可靠的麻醉手段,又是一种治疗手段,在临床麻醉中有着广阔的前景。