胃周血管离断及胃底环扎术治疗门静脉高压症并发消化道大出血 32例临床观察

陕西省咸阳市第一人民医院肝胆外科(咸阳 712000) 邓 睿 贾蓬勃 王 华

门静脉高压症(Portal hypertension,PHT)是肝硬化门静脉系统血流动力学异常的综合征,其胃底食管曲张静脉破裂出血是患者最危险的并发症之一,外科治疗的主要目的是预防和治疗上消化道出血,包括胃底食管曲张静脉破裂和门静脉高压性胃病。经过国内外学者的长期实践和艰苦探索,门静脉高压症手术技术的创新和手术技术的不断成熟,使手术方式日趋完善和多样化。 PHT的术式选择是否合理(特别是第一次手术),将直接影响患者的治疗效果和生活质量[1]。以断流术治疗门脉高压症并发大出血,因其损伤小、止血效果确切、术后并发脑病、再出血和病死率低,为国内广大外科临床工作者所采用。我们于 2000年开始采用胃周血管离断及胃底环扎术治疗门静脉高压症并发大出血 32例,获得满意疗效。现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 32例,其中男 28例,女 4例,年龄 25～ 59岁,平均 44.6岁,均为肝炎后肝硬化,均有不同程度的食管胃底静脉曲张,且都在 24h内大出血达 1000ml以上,肝功能按 Child分级,属 A级者 4例 ,占 12.5%;B级 12例 ,占 37.5%;C级 16例 ,占50%。

2 手术方法 取左肋缘下斜形切口入腹,探查后取肝活检。手术依次切除脾脏,从胃体大弯上 1/2及胃后至胃底、贲门将胃短动静脉和胃后及胰腺上缘的血管全部结扎;在胃小弯中部 1/2处向上分离结扎胃左动脉、冠状静脉及其分支,特别是冠状静脉高位支;分离结扎所有腹段食管(至肌层)和贲门周围的血管、结缔组织;食管前后迷走神经干一并切断,使腹段食管、贲门和胃上 1/2与周围充分游离;然后距贲门约 5cm处将胃底全层用 3～4号丝线交锁褥式缝合 1周。本组病例均未做幽门成型术。所有病例常规放置左膈下引流管。

结 果

本组 32例中,术后近期死于肾功能衰竭 1例(占3.1%)外,其余 31例均得到随访,最长达 7年,最短为1年,平均 4.5年。随访中 1例手术后 1年死于肝衰;1例手术后 2年出现上消化道出血,经胃镜检查证实为出血性胃炎,接受药物治疗而痊愈;1例术后 3年死于消化道出血;2例在随访中出现腹水,经内科治疗后好转;余 26例无肝衰发生,且不同程度的参见了体力劳动,体重有所增加,生存质量较高。本组总体出血控制率为 96.88%,3、5年生存率均为 90.63%。

讨 论

PHT的外科治疗术式现在有多样术式可供选择,但无一种术式适合所有病人,术式的选择应根据病人的病因、肝功能储备潜力、门静脉系统血流动力学和全身情况等因素综合考虑,以求达到良好的治疗效果。对于伴有出血且肝功能极差的患者,无疑肝移植是能治本的根治性手段。鉴于目前我国经济和供肝来源的现况,加之手术风险大,技术条件要求,因此,在我国现阶段对门静脉高压症绝大多数患者来说,仍不能将肝移植作为一种必要的选择,而仍需选择各种非手术和传统手术方法治疗。在国内,目前对门脉高压症并发消化道大出血治疗的手术方法以断流术为主,但那种手术方式对病人较为有利,仍存在不少争议。经内镜曲张静脉注射术只有暂时止血作用,再出血率较高[2];食管下端胃近端切除术在防治出血方面效果较好[3],但损伤较大,胸腹腔污染较重,且破坏了消化道的完整性,术后并发症多;本组手术虽避免了上述各法的不足,但仍有其适应范围和必须注意的问题。

1 手术时机的选择 对于门脉高压症并发急性大出血患者,应采用内科保守治疗,其出血病死率和肝功能衰竭的病死率均在 41%,且第一次出血即有 28%的病死率[4],故适时进行手术仍是目前治疗该症的主要措施。对这类患者应在一般情况稍有改善,收缩压在90mmHg以上,尿量每小时大于 30ml,即可及时手术。特别是对有如下情况之一者:①短时间内有大量出血并很快进入休克状态;②短期内反复大量出血者;③年龄在 50岁以上,有动脉硬化症状且机体耐受性差者。但对有肝昏迷或有肝肾综合征者应列为手术绝对禁忌证。我们对本组 32例患者急诊施行了该手术,总体出血控制率为 96.88%,与国内的大宗文献报道基本一致[5];3、5年生存率为 90.63%,较文献报道稍低,这可能与总体样本数较少且 Child C级病例数较多(占50%)有关。

2 手术优点 本手术将食管腹段、贲门和胃上1/2与周围血管离断,基本上达到了断流的目的,但胃壁存在着反常血流,仍可充盈于食管下段和胃底的黏膜下层[6],因此加行胃底环扎以阻断胃壁的反常血流才能达到完全彻底的断流作用,其止血效果将更为可靠;而且,该手术离断了胃左动静脉、胃后动静脉、胃短动静脉,从而增加了肝动脉血流量,有利于改善肝细胞再生和肝功能恢复,能预防和减少肝昏迷的发生[7]。另外,本手术类似于联合断流术,但避免了剖胸和减少胸腹腔污染的可能。而且本手术操作简单,便于临床推广应用。

3 术后应注意问题

3.1 适时纠正低蛋白血症 本组病例按 Child分级 C级有 28例存在者不同程度的低蛋白血症。尽管术中及术后的输血可部分提高血浆蛋白水平,但由于肝脏蛋白合成功能的恢复和改善较为困难,而手术又使血清白蛋白低下,故术后早期补充人体白蛋白等血液制品,对改善组织的蛋白合成和减轻器官水肿及预防或减少腹水的形成是必要的。

3.2 积极预防昏迷由于感染是诱发肝性脑病的重要因素[8],我们开腹前常规静脉滴注抗生素,若手术时间大于 4h再追加 1次,术中用等渗盐水冲洗脾窝至水清外,术后应用对肝脏无损害而有效的抗生素治疗,由于本组手术均系大出血后手术,肠管积血和粪便较多,为防止肠内氨的形成和吸收,我们常规手术后 12h至胃肠功能恢复前用食醋 200ml加生理盐水 300ml灌肠每日 2次;胃肠功能恢复后给予番泻叶口服至缓泻两日,以清除肠内血便。术后给予适量新鲜血液纠正贫血,以保证组织氧供;同时给予胰岛素、支链氨基酸、维生素 C、K、抑酸剂和各种电解质的补充,均有助于保护肝脏并预防胃肠应激性溃疡的形成,也能预防肝性脑病的发生。

3.3 术后腹水的处理 对术后腹水者,在纠正贫血和低蛋白血症后,如果 24h尿量少于 1000ml,则应给予利尿剂。我们常规将双氢克尿噻和安体舒通配伍应用,以加强利尿作用和减少钾的排泄,剂量从小开始并逐渐增至 24h尿量大于 1500ml为维持量,待腹水消退后再缓慢减少剂量,并以小剂量维持 1～ 2月;在应用利尿药期间必需同时给予钾盐口服,以防止由于利尿所造成的电解质紊乱,而诱发肝昏迷。本组两例患者在随访中出现腹水,经上述方法处理后,腹水得到有效控制。

[1] 吴志勇,罗 蒙.重视门静脉高压症术式的选择 [J].消化外科杂志,2006,5(3):156-158.

[2] Bosch J,Garcia-Pagan J C.Complications of cirrhosis I portal hypertension[J].J Hepatol,2000,32(Suppl 1):141-156.

[3] 张劲光,郭文斌,吴健雄,等.断流术加食管下段胃底切除术治疗门静脉高压症上消化道出血的研究[J].肝胆外科杂志,2003,11(2):110-112.

[4] 黄延庭.门静脉高压症外科学 [M].北京:人民卫生出版社,2002:372-374.

[5] 陈孝平.门静脉高压症外科治疗现状 [J].腹部外科,2007,20(2):70-71.

[6] 曾 军,杨 镇,周永贵,等.选择性贲门周围血管离断术对治疗门静脉高压症的临床价值评估 [J].腹部外科,2005,18(1):23-25.

[7] 霍平均.断流配伍食管-胃底环扎术治疗门静脉高压症并发上消化道大出血 98例[J].山东医药,2005,45(24):47.

[8] 姜仁鸦,王李华.联合手术治疗门静脉高压症的围手术期处理 [J].浙江医学,2007,29(11):1190-1191.