52例低位直肠癌保肛根治术的体会*1

刘冠策 王明玉 毕维民

(1.莱芜市莱城区口镇中心卫生院，山东 莱芜 271114； 2.泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

位于腹膜返折线以下中低位直肠癌占直肠癌的70%～75%，在我国发病率较高。如何保留肛门括约肌功能，既提高患者的生活质量，又能达到根治的目的，是目前肛肠外科的研究热点[1]。随着全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME) 技术成为中下段直肠癌切除的金标准,一些低位甚至超低位直肠癌(癌肿距肛缘距离≤5 cm) 患者行直肠低位前切除术成为可能且疗效满意。自2004年7月～2009年7月，我们对52例低位直肠癌保肛治疗进行了临床研究，旨在为如何对低位直肠癌患者选择最佳肛门重建术，提高其生存质量提供相关依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 2004年7月至2009年7月，我们从收治的结直肠癌患者中选取低位直肠癌52例。其中男性16例，女性36例，年龄30～79岁, 中位年龄53岁，均以排便习惯改变或脓血便入院。肿瘤下缘距齿状线2 cm 1例，2～3 cm 14例，3～4 cm 37例。

1.2手术方法

1.2.1腹部手术 同Miles术，直视下在骶前间隙中进行锐性分离，手术遵循全直肠系膜切除术原则：保持盆筋膜脏层完整性和无破损，肿瘤远端直肠系膜的切除至肛提肌平面。

1.2.2会阴组 充分扩肛4 指。直肠远端已经闭合或上荷包钳切断者自肛门直接置入31～33吻合器与近端进行吻合。肿瘤远端未断者充分扩肛后距离齿状线0.5～1.0 cm于3、6、9、12 点位各缝1 针牵引线自肛门牵出或用电刀在齿状线上缘环形切开黏膜及肌层，沿牵引线上0.3 cm环形切断直肠将荷瘤肠管自肛门拖出，然后将结肠近端与肛管上直肠残端黏膜Ⅰ期端端全层吻合，检查吻合口容二指以上，吻合口上端肠管无张力，血供良好。为预防吻合口瘘，肛门内置入多孔胶管，于吻合口上10 cm 左右即可，远端固定于肛周，肛周多涂石蜡油。盆腔无活动性出血，盆腔置引流管经会阴旁引出体外，关腹结束手术。

1.2.3肛门护理 术后轻柔扩肛，多留置石蜡油，肛周涂氧化锌软膏，保持清洁。术后1周拔除引流管，轻柔直肠指诊，了解吻合口情况。坚持缩肛功能训练和温水坐浴。

2 结 果

52例均一次手术成功，无死亡。近期并发症为吻合口瘘2例，均在术后1周发生，经持续引流，肠外营养保守治疗好转。所有病例进行随访。随访7～24个月, 中位随访18个月。随访期内直肠肿瘤复发2例，复发时间<术后6月1例，6～12月1例。2例于术后第14、15个月出现肝转移，予化疗中。肛门功能:术后平均2～3个月(1～4个月)恢复预感便意，平均5～6个月(3～11个月)恢复控便能力，平均每天排便3～4次(0.5～8次)。排便节制优良率达43/52(82.6%)。不能控制稀便或偶有夜间遗便9例(9/52)。无肛门失禁。

3 讨 论

3.1中低位直肠癌进行超低位前切除保肛原则 首先，超低位直肠癌的提法只是相对于低位直肠癌而言，按临床习惯一般将5 cm<肿瘤下缘距肛缘<8 cm的直肠癌称低位直肠癌, 因而, 我们把肿瘤下缘距肛缘≤5 cm的直肠癌称为“超低位直肠癌”。对于中低位直肠癌进行超低位前切除的保肛原则应该遵循直肠淋巴结转移规律和直肠癌远端肠壁浸润距离，国内外学者比较一致的意见是：对肿瘤下缘距肛门5～6 cm范围内直肠癌理论上均可保肛，对于那些距肛门很近、直肠周围有浸润或有远处转移以及肥胖伴骨盆狭窄达不到彻底性切除术的病灶失去保肛意义。本研究在进行大量低位直肠癌保肛手术并总结经验的基础上，选择部分强烈要求保留肛门的超低位直肠癌患者，严格按照无瘤操作原则，进行全直肠系膜切除，游离直肠。术中预计肿瘤远侧切缘为2～3 cm，切除后立即剖视标本，确保肿瘤距下切缘≥1.5～2.0 cm。本组52例局部复发率仅为3.8%，可见此手术能确保切除肿瘤的彻底性。这一结果说明降低局部复发的关键不在于远侧切端的长度, 而在于直肠系膜切除的范围[2]。

3.2保肛方式的选择 随着对直肠癌浸润转移的认识深入及吻合器技术的广泛应用，使相当一部分低位直肠癌得到保肛的机会。目前TME 手术原则上已成为低位直肠癌根治术手术操作的“金指标”，完整的直肠系膜及固有筋膜切除能达到肿瘤远端5 cm，可以降低局部复发危险性，同时也达到Miles 手术效果。本研究在此手术切除范围的基础上,将Dixon 手术延伸进行低位或超低位切除直肠肿瘤远端，借助吻合器及手工进行结肠、肛管上缘吻合，术后肛门排便功能正常，并发症少，局部复发明显下降，因此该手术对低位或超低位直肠癌患者是安全有效的。

3.3保肛手术要求 必须要求保留肛门直肠环，以保留健全的肛门括约肌功能和感觉反射功能[3]。对于患者来说因为一个功能不良的肛门应该是比一个人工肛门更加痛苦。这就要求超低位手术切除两侧韧带后充分游离直肠，切除肿瘤远端2～3 cm正常肠管后至少要保留肛门内括约肌上1 cm便于吻合，保留肛门直肠环，对手术后排便、排气及控便功能有着重要意义。本组吻合器及拖出式两种吻合，均在肛门直肠环上1 cm左右，术后无明显的大便失禁，1～3个月逐渐成形。

3.4超低位吻合保肛术的适应证 局部复发率是目前评价直肠癌行保肛术疗效的最重要指标。由于保肛术后局部复发常需再次手术转流排便，因此，对低位直肠癌行保肛术的适应证宜限于Dukes A～B期，肿瘤高、中分化程度，癌块下缘距肛缘5～8 cm且肛提肌未受侵犯者。术前肛门指检和腔内B超、CT、MRI检查及术中分离探查均有助于准确判断病期，确定是否保留肛门。Dukes C期患者如欲保肛，则应进行术前或术后的盆腔放疗。

3.5控便的管理与观察 低位前切除保肛患者近期大多数控便能力较差，表现便频、排便时间延长、坠胀，甚至失禁。本组患者同样有类似症状，但没有失禁。术后3～5 d肛门均有排便、排气反应。这是因为吻合口距肛门缘太近，受炎症刺激，扩肛后的肛门括约肌有一定的创伤，另外还与结肠代直肠失去壶腹的作用，容量变小有关。本组患者平均在5～6个月基本恢复正常排便，每天3～4次。正确评价直肠癌低位切除术后肛门功能是决定临床手术价值的关键[4]，在肛管上方吻合，保全了完整的肛门直肠环，对排便不应受到影响。

本组初步的结果显示，对于肿瘤局限、分化良好、患者情况良好，同时具备相当的手术经验，超低位直肠癌的保肛手术是可行的。然而，超低位直肠癌保肛手术的远期疗效还有待于长期的随访和进一步的研究。

[1] Rengan R, Paty P, Wong WD, et al. Distal cT2N0 rectal cancer: is there an alternative to abdominoperineal resection[J].J Clin Oncol,2005,23(22): 4905-4912.

[2] Heald R J, Chir M, Karanjia N S. Result of radical surgery forrectal cancer[J]. World J Surg,1992,16:848-857.

[3] 王强,王元和.肛肠外科学——理论与实践[M]. 北京:人民军医出版社,1998:73.

[4] 汪建平.直肠癌的保功能手术[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(1):1.