22例创伤性胸骨骨折的治疗

白东明,张 磊,李 斌

(德州市人民医院,山东德州 253014)

胸骨骨折较少见,常合并严重的胸内脏器损伤、连枷胸或其他部位损伤,病情凶险,病死率可达 30%。1998年 1月～2009年 6月,我们共治疗创伤性胸骨骨折 22例,现报告如下。

临床资料:本组中,男 17例、女 5例,年龄 16～71岁,均经 X线及C T检查确诊。其中交通事故伤 10例,钝器击伤 3例,挤压伤 5例,坠落伤 4例;骨折发生于胸骨柄 2例,胸骨体上段和柄体结合部 16例,胸骨体下段 4例;骨折类型为横断型 14例,斜型 6例,凹陷型 2例;骨折移位 16例,无移位 6例;开放性骨折 2例,闭合性骨折 20例;单纯胸骨骨折 9例,合并肋骨骨折 12例、连枷胸 5例、肺挫伤 11例、血胸 5例、气胸 6例、纵隔血肿 3例、颅脑损伤 3例、四肢骨折 4例、脾破裂 2例。

治疗方法:患者入院后均监测生命体征,给予抗休克、吸氧、止痛、镇静对症治疗。本组 10例胸骨骨折无明显移位者,采取外科保守治疗。其中 4例横断骨折轻度移位、全身情况良好者行胸骨闭合复位:局麻下取胸背过伸位,双臂上举过头,用手法加压胸骨复位骨折,背后垫小枕,卧位休息;3例合并纵隔血肿者,行 B超下穿刺抽液。12例骨折移位明显者,行手术治疗。其中采用切开复位、钢丝内固定术 8例:气管插管全麻后,于骨折处行纵切口,用骨膜剥离器分离骨折断端,在两断端各钻 2个孔,将不锈钢钢丝分别穿过上、下孔后拧紧固定);采用切开复位、肋骨钉髓内支撑钢丝内固定术 2例:切开复位后,先在胸骨骨折断端髓内加用肋骨钉支撑,再按上述方法钢丝拧紧固定;采用外部牵引固定术 2例:于局麻下胸骨两端肋间作两小切口,安置肋骨合拢器,收紧后外置重物悬吊牵引。另外,行胸腔闭式引流术 9例,四肢骨折固定术 4例,脾脏切除术 2例,开颅硬膜外血肿清除术1例。

结果:本组无 1例死亡,2例出现向前成角畸形,经趴卧硬木床后改善,均治愈出院。11例随访 1～3a,胸骨无畸形复发,无明显疼痛及功能障碍。

讨论:胸骨骨折早期常被忽视,其主要原因是纵隔与胸骨前后重叠,胸部正位 X线片不易显示;胸部及全身的其他严重外伤可掩盖胸骨骨折,尤其是无移位的胸骨骨折。本组5例因多发肋骨骨折、颅脑损伤而导致延迟诊断。因此,对疑有胸骨骨折者,应加拍斜位 X线片或行肋骨及胸骨 CT三维重建,以明确诊断。

胸骨骨折多发生于胸骨体上部或柄体结合部,以横断型多见,较少移位。若骨折有移位,一般是下端向前上方移位。我们认为,对轻度移位者,手法复位应为首选。患者尽量取过伸位,复位时按压力量要适中,避免二次损伤;复位后,背后垫小枕,使胸骨伸展,保持仰卧。本组 4例手法复位后保守治疗效果较好。对胸骨骨折移位明显者,应尽早行切开复位内固定术。这对稳定胸廓、恢复正常呼吸运动,防治肺部并发症具有重要意义。本组 8例采用切开复位、钢丝内固定术治疗,效果明确。但是,单纯钢丝内固定术后对体位要求较高,体位不当易出现成角畸形。本组2例即出现不同程度的向前成角畸形,经俯卧硬板后改善。近年,我们在传统手术方法基础上进行改进,先在胸骨骨折断端髓内加用肋骨钉支撑,再行传统钢丝内固定术,可增强胸骨稳定性,避免术后成角畸形。本组 2例采用此改良方法,术后未出现成角畸形。胸骨下端骨折常伴双侧多发性肋软骨骨折,可引起反常呼吸运动。患者吸气时胸骨下陷,压迫心脏,导致患者循环极不稳定,非常凶险。由于双侧肋软骨骨折,下段胸骨游离,手术固定困难。对此类患者以往多行气管插管,呼吸机辅助呼吸,以维持胸廓稳定,但费用高、患者痛苦大、肺部并发症多。我们认为,对此类患者采用外部牵引固定术较好,即在局麻下于胸骨两端肋间作 2个小切口,安置肋骨合拢器,收紧抓牢胸骨后,外置重物悬吊牵引 3～4周。本组 2例采用此法,均痊愈出院。