OSAHS患者上呼吸道一期成形术围手术期处理及麻醉管理

王 凯,李 勇,董明敏

(1郑州大学第一临床医学院,郑州 450052;2上海曲阳医院)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者合并症较多,因此对手术及麻醉的要求较高。2008年 5月 ～2009年 11月,我们对 49例 OSAHS患者行上呼吸道一期成形手术[1],现对其围手术期处理及麻醉方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组中,男 32例、女 17例,年龄16～79岁,术前均经过 PSG检查确诊,经鼻窦 CT、鼻内窥镜鼻腔及鼻咽检查确定鼻腔鼻窦疾病。其中合并心脏病 10例,高血压 9例,哮喘 6例,糖尿病 4例 ,肥胖 7例 。

1.2 围手术期处理及麻醉管理方法 术前纠正严重的高血压、糖尿病及肥胖等,控制在适当范围;禁饮食 8 h,继续服降压药至术晨。麻醉采取慢诱导法:入室开通静脉,监测生命体征;静脉泵入东莨菪碱 0.1mg,地塞米松 5～10 mg(糖尿病患者慎用);用 2%利多卡因 2m l行环甲膜穿刺,进行气管内局部麻醉;芬太尼 0.25 mg/次,每隔 2min静注,直至出现深大呼吸 10次/min。瑞芬太尼背景泵注 0.1 μg/(kg◦ min),咪达唑仑 2～3mg,入睡后静滴维库溴铵 0.1mg/kg、丙泊酚 1.5mg/kg,面罩通气,行气管内插管。如面罩通气失败立即插入插管型喉罩通气,并在其引导下行盲探气管内插管。术中实时监测患者的生命体征变化及内分泌(主要为肾上腺皮质激素)变化。异氟醚低流量紧闭式吸入麻醉和(或)丙泊酚 4～6mg/(kg◦ h)、瑞芬太尼 0.2μg/(kg◦min)泵入维持麻醉,瑞芬太尼 1μg/kg和(或)丙泊酚 0.5 mg/kg静滴加深麻醉;先行悬雍垂腭咽成形术(UPPP),再重新铺巾行功能性鼻内窥镜手术(FESS)。手术结束前 15 min停吸异氟醚,或10min停止泵入丙泊酚;手术操作结束后瑞芬太尼减至 0.05μg/(kg◦m in),直至拔管。出手术室前通知 ICU护理组做好床位准备。转运过程麻醉师全程陪送,密切观察患者的意识、呼吸、恶心呕吐、吞咽反射及咳嗽反射,对患者不断唤醒,保持持续语言交流。可配用转运型呼吸机,按需正压通气。术后采用镇痛泵经静脉持续镇痛,2 ml/h,按压 1次 0.5 ml、总量 100 ml。配方 :芬太尼 0.15 μg/(kg◦ h)+曲马多 0.2 mg/(kg◦h)+氟哌利多 2.5 mg。若出现阿片类中毒表现,立即停用镇痛泵,可反复静推纳洛酮 0.1mg,直到患者意识清醒、呼吸平稳。

2 结果

本组 47例围手术期呼吸、循环平稳,手术顺利;出现嗜睡 1例,关停静脉镇痛泵,0.5 h后唤醒;窒息1例,经环甲膜穿刺、人工呼吸、再次气管插管,抢救成功。

3 讨论

OSAHS患者合并症较多,困难气道发生率较高,麻醉的危险性尤为突出。慢诱导的方式、气管内黏膜的表面麻醉、精确的药物用量以及顺利地插管都能避免较大的循环波动[2],降低麻醉危险性。为避免反复插管导致的损伤及喉头水肿,我们认为可在插管型喉罩的引导下直接应用纤维支气管镜进行气管内插管。若术中肾上腺素液局部浸润后出现血压升高,可选用乌拉地尔、艾司洛尔等降压,可同时应用酚妥拉明[3];对出血较多者,可用立止血。转运过程易被忽视而发生意外。麻醉诱导时应用激素和术中泵入丙泊酚,可在一定程度上减少术后转运过程中呕吐的发生。若发生呕吐,应将头偏向一侧,鼓励咳嗽,停止转运,以防误吸窒息;呕吐剧烈时可给予氟哌利多 1.5 mg,吸入氧气,待无明显不适再继续转运。转至重症监护室后,应行多导生命检测仪监测。术后不宜足量给予镇痛药物,避免患者嗜睡或咽喉反射减弱致痰阻窒息。对于渗血较多者,建议 48 h后拔除气管插管,以防血性分泌物误吸或喉部堆积引发喉梗阻。对于潜在脱管困难者,应术前及时会诊治疗基础病。围手术期考虑应用治疗性呼吸机,可降低呼吸运动功耗,避免肺不张等并发症发生。

[1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准(杭州)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(5):403-404.

[2]尤新民,韩玲,赵璇,等.气管插管型喉罩通气在困难气管插管中的应用[J].中华麻醉学杂志,2003,23(12):930-931.

[3]王世泉,韩洪鼎,孙运波,等.快慢诱导中气管插管困难性对比观察[J].中华麻醉学杂志,1996,16(1):85-86.