雷公藤制剂治疗类风湿性关节炎有效性和安全性评价

汤淑彧，赵玉山，赵丽霞，陈 斯，郭亦媛*

(1空军青岛航空医学鉴定训练中心，山东 青岛 266071;2沂南县人民医院;3山东大学齐鲁医院;4济南大学)

类风湿关节炎(RA)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性自身免疫性疾病，致残率较高，至今尚无特效疗法，主要为针对炎症及后遗症的综合治疗。近年来，雷公藤治疗RA的报道较多，且取得较好疗效。近期我们检索了近30年来有关雷公藤治疗RA的相关文献，对其临床疗效进行系统评价，旨在为雷公藤在RA的中应用提供循证医学参考。

1 研究方法

1.1 文献来源及质量评价 以雷公藤、RA、类风湿关节炎、随机试验等为关键词，分别检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、中国生物医药数据库(CBM-disk)、中文科技期刊数据库(VIP)，中国重要会议全文数据库，以“Arthritis，Rheumatoid”“Tfiptrygium”为主题词，分别检索 Medline、EMbase、Cochrane Library的临床对照试验注册库，并跟踪检索相关综述、论文的参考文献。手工检索图书馆内相关医药类的杂志，所检索的文献时间为1980～2010年。由两名评价员各自独立进行文献选择、评价和数据提取，如遇分歧通过讨论或征求第三者的意见。根据Jadad等制定的评分标准评价纳入文献质量:正确提出随机分配方法计2分、随机分配但未描述具体方法计1分;正确描述双盲计2分，仅陈述使用盲法但未描述具体方法计1分;描述失访、退出试验的原因和例数计1分。总得分1～2分视为低质量文献，3～5分为高质量文献。

1.2 纳入及排除标准 ①研究对象:符合1987年美国风湿病协会制定的诊断标准，16岁以上，排除其他自身免疫性疾病;②研究类型:以药物雷公藤治疗RA有效性和安全性为研究目的的随机对照研究或临床对照研究;③干预措施:以雷公藤药物为主要干预措施。排除标准:①比较不同雷公藤制剂或雷公藤不同部位的疗效的临床试验，治疗组和对照组都含有雷公藤的临床试验;②对使用的雷公藤制剂描述不清的临床研究;③雷公藤作用于特殊年龄患者的临床研究。

1.3 结果评价指标 ①美国风湿病协会提出的RA病情疗效标准;②有效率;③不良反应;④关于RA的重要指标，如血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)等。

1.4 数据分析 采用Cochrane协作网提供的Revman 5.0软件进行统计学处理。各研究间的统计学异质性用χ2检验。研究间不存在显著异质性时，采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。检验水准 α =0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到110篇文献，其中11篇高质量文献(2327 例 RA 患者)［1～11］纳入实验。研究均在国内完成，1篇未提及疗程，2篇疗程≤1个月;3篇疗程1～2个月，4篇疗程2～3个月，1篇疗程6个月。对照组药物包括非甾体抗炎药、甲氨蝶呤(MTX)、强的松等。所有研究均为随机分组。

2.2 临床效果评价

2.2.1 ESR 共5篇。3项研究对照药物为非甾体抗炎药，研究间具有统计学异质性(P＜0.01，I2=92%)，WMD 为 -8.50［95%CI(-15.29，-1.71)］，组间有统计学差异(P ＜0.05);2 项研究对照药物为MTX，研究间具有统计学异质性(P＜0.01，I2=100%)，WMD 为 -28.58［95%CI(-73.40，16.25)］，组间无明显统计学差异。表明雷公藤及非甾体抗炎药、MTX均可降低ESR，但雷公藤的效果好于非甾体抗炎药。

2.2.2 CRP 共2篇。对照药物为MTX。研究间具有统计学异质性(P ＜0.01，I2=95%)，WMD 为-7.38［95%CI(-15.32，0.56)］，组间无显著统计学差异。表明雷公藤及MTX均能降低CRP，其效果相当。

2.2.3 触痛关节数 共6篇。3项研究对照药物为非甾体抗炎药，研究间有统计学异质性(P＜0.01，I2=85%)，WMD 为 -2.38［95%CI(-3.31，-1.44)］，组间有显著差异(P ＜0.01);2 项研究以MTX为对照，研究间无统计学异质性(P=0.13，I2=57%)，WMD 为 -2.64［95%CI(-3.51，-1.77)］，组间有统计学差异(P ＜0.01);1 项研究以与其他减缓病情药物对照，WMD为-0.20［95%CI(-0.45，0.05)］，组间无统计学差异。表明雷公藤制剂和对照组药物均能减少触痛关节数，但雷公藤制剂的疗效显著优于非甾体抗炎药和MTX。

2.2.4 肿胀关节数 共4篇。3项研究对照药物为非甾体抗炎药，研究间具有统计学异质性(P＜0.01，I2=95%)，WMD 为 -1.46［95%CI(-2.15，-0.77)］，组间有显著统计学差异(P ＜0.01);1 项研究对照药物为 MTX，WMD为 -2.25［95%CI(-2.93，-1.57)］，组间有明显统计学差异(P ＜0.01)。表明雷公藤制剂和对照组药物均能减少肿胀关节数，但是雷公藤制剂的疗效要优于其他药物。

2.2.5 晨僵时间 共5篇。3项研究对照药物为非甾体抗炎药，研究间具有统计学异质性(P＜0.01，I2=99%)，WMD 为 -6.87［95%CI(-15.48，1.75)］，组间无统计学差异;2项研究对照药物为MTX，研究间具有统计学异质性(P ＜0.01，I2=91%)，WMD 为 -26.29［95%CI(-40.74，-11.84)］，组间比较有统计学差异(P ＜0.05)。表明雷公藤制剂和对照组药物均能减少晨僵时间，且雷公藤制剂疗效优于MTX。

2.2.6 RF 共4篇。2项研究对照药物为非甾体抗炎药，研究间无显著统计学异质性(P=0.25，I2=25%)，WMD 为 -12.27［95%CI(-16.94，-7.60)］，组间有明显统计学差异(P ＜0.01);2 项研究对照药物为MTX，研究间具有统计学异质性(P＜ 0.01，I2=95%)，WMD 为 -35.51［95%CI(-79.23，9.22)］，组间无统计学差异。表明雷公藤制剂和对照组药物均能降低类风湿因子水平，雷公藤制剂效果优于非甾体抗炎药。

2.2.7 无效率 8篇。2项以非甾体抗炎药为对照，研究间无统计学异质性(P=0.46，I2=0)，WMD为 0.08［95%CI(0.04，0.19)］，组间差异有统计学意义(P＜0.01);3项以MTX为对照，研究间有统计学异质性(P=0.02，I2=73%)，WMD 为 0.45［95%CI(0.29，0.70)］，组间差异有统计学意义(P ＜0.01);3项以其他减缓病情药物为对照，研究间无统计学异质性(P=0.11，I2=55%)，WMD 为 0.18［95%CI(0.09，0.34)］，组间比较有统计学差异(P＜0.01)。表明雷公藤制剂和对照药物均有无效病例，但雷公藤制剂的有效率显著高于对照药物。

3 讨论

RA治疗目的为控制关节及组织炎症，缓解症状;保持关节功能和防止畸形;修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。雷公藤为植物卫矛科雷公藤的根，主要性味苦，辛，凉，毒性极大。研究表明，雷公藤可以改善患者的关节压痛指数、晨僵时问、肿胀的关节数、血沉、CRP等指标，但其对血液系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统均有危害。本次评价的主要指标有ESR、CRP、触痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间、RF以及无效率。按对照组干预措施不同对不同指标进行亚组分析，结果表明雷公藤对RA治疗是有效的。

本次系统评价纳入的文献中有不良反应的报告，包括血液、消化系统等，共52例，以胃部不适居多。但大部分提及停药症状缓解或消除，未对出现的不良反应进行评价，故不能确定雷公藤治疗RA的安全性。循证医学分析是对现有研究的再次分析，其文献来源受到多方面的限制。因本研究评价的随机对照试验质量不高;另外，循证医学分析结论的权威性和科学性是相对的，主要靠不同研究的异质性和研究资料及其数量的不断积累，不同的研究针对不同患者，故结论会出现差异。应用相关循证医学分析结果应注意上述局限性。

综上所述，雷公藤制剂治疗RF效果确切，其总有效率高于对照药物。

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