弥漫性神经轴索损伤 60例诊治体会

王 东,穆 媛,杨忠旭,周江波

(天津市第四中心医院,天津 300140)

弥漫性轴索损伤(DAI)是一类特殊类型的颅脑损伤,诊断与治疗较困难,病情危重,患者持续昏迷时间长,伤残率和病死率极高。2005年6月～2008年10月,我院共收治 60例 DAI患者,现将救治情况报告如下。

临床资料：本组男 32例、女 28例,年龄 15～65岁、平均40岁,受伤时间 1～24 h。其中车祸伤 36例,坠落伤 6例,打伤 18例。入院时 GCS评分 3～8分 32例,9～12分 20例,13～15分 8例,均不同程度昏迷,昏迷时间≥24h者 37例。患者均无严重复合伤,无心、肺、肝、肾功能异常。35例有瞳孔改变,其中一侧瞳孔散大 9例,双侧瞳孔散大 5例,双侧瞳孔针尖样缩小 21例。呼吸频率异常、高热、脉率细速 9例,体温 ＜35℃ 2例。双侧病理征阳性 27例,一侧病理征阳性 8例,刺激后呈去大脑强直 5例。患者均于伤后0.5～1 h行CT检查,表现为双侧弥漫性脑肿胀 16例,颅内出血 38例,其中皮髓质交界及脑室出血 11例、胼胝体或脑干区出血 8例、蛛网膜下腔出血 7例、合并硬膜外血肿 5例、合并硬膜下血肿和脑挫裂伤 7例,合并颅骨骨折 37例。MRI检查发现异常 52例,T1WI显示病灶为稍低或等信号,所有病灶 T2W I显示为高信号,FLAIR范围较 T2WI更清晰;弥散加权成像60例均显示高或较高信号。

治疗方法：入院后行保守治疗 42例,脑室外引流并颅内压监测 18例。患者入院后首先进行抢救,包括保持呼吸道通畅,及时气管切开或气管插管;维持血压等生命体征稳定,保证脑灌注压;采用冰毯、冰帽进行物理降温,降低脑代谢及脑组织耗氧;早期应用钙离子拮抗剂预防血管痉挛;应用促醒及促进神经功能恢复的药物;营养支持治疗;积极防治并发症,纠正水电解质和酸碱平衡失调,预防上消化道出血、急性肾功能衰竭;早期给予高压氧治疗。

结果：伤后 6个月按GOS统计,死亡 9例,植物生存 4例,重残 7例,中残 22例,良好 18例。

讨论：在闭合性颅脑损伤中,DAI是导致患者术后植物生存或严重神经功能障碍的最主要原因。DAI损伤主要发生于脑组织中轴索密集区,包括大脑半球灰白质交界区和皮层下白质、内囊、基底节区等部位。脑中线区域汇集了大量上、下行神经传导纤维及胼胝体、丘脑、中脑、桥脑等重要解剖结构,与人类意识、行为及生命体征密切相关,因此损伤越接近于脑深部或中线结构,患者病情越危重。近年研究表明,轴索作为神经元的重要组成部分,任何形式的脑损伤都可造成不同程度的轴索损伤。轴索断裂是一个延迟过程,常发生在伤后 4～24h,称为延迟性轴索断裂,其中钙离子超载是造成轴索断裂的重要因素。因此轴索损伤后数小时是决定轴索能否修复的“时间窗”,必须尽早采用钙拮抗药、兴奋性氨基酸受体阻断药或氧自由基清除剂等阻断病变进展,防止轴索断裂。

DAI的临床诊断尚缺乏直接诊断依据,只有组织、病理学检查才能最终确诊。DAI的 MRI特征与临床症状的轻重有关,即 DAI出血部位与临床表现和预后有关,辅助CT检查常表现为胼低体、脑干、基底核区等轴索密集区点片状出血灶,常无明显占位效应。对临床表现为昏迷且有神经定位体征,而 CT无明显异常者,也应考虑 DAI。仅根据 CT、MRI征象易造成漏诊,尤其是小的点状出血灶很难在 CT上识别。本组 5例 CT检查未见明显异常,MRI表现 T1加权像为点状低信号,T2加权像为高信号。有学者认为,SPECT在DAI恢复期对受损脑组织的供血评估更敏感。

目前对于重型 DAI的救治尚无特殊方法,仍以综合治疗为主,强调呼吸循环稳定。亚低温在 DAI治疗中对脑神经元具有保护作用,伤后 24 h内行亚低温治疗可降低脑耗氧,降低颅内压,减轻损伤后炎性反应。早期高压氧舱治疗对改善脑供氧有较好的疗效,有助于脑干功能的恢复,促使患者尽早苏醒。