单操作孔胸腔镜下治疗原发性自发性气胸28例

(解放军总医院胸外科,北京,100853)

随着手术器械的更新和手术技巧的进步,微创外科的观念日益深入,电视胸腔镜技术逐步应用于临床,在发达国家已作为自发性气胸的标准术式[1]。2007年10月～2009年10月,本院治疗原发性自发性气胸(PSP)28例,全部采用单操作孔电视胸腔镜手术,取得了预期的临床疗效。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

28例患者术前诊断均为原发性自发性气胸,其中男 17例,女 11例;年龄17～83岁,平均 25岁;首次发作的PSP 8例(术前CT均有明确肺大疱且患者积极要求手术),反复发作1次以上者20例;单侧病变 26例,双侧病变 2例(均行Ⅱ期手术治愈);术前已行胸腔闭式引流术者19例,未行闭式引流术者9例。

1.2 器械

30度胸腔镜及光源由Stryker公司提供,切割缝合器ENDOGIA及钉仓由美外公司提供。

1.3 手术方法

患者均采用双腔气管插管全麻(已有作者报告局麻下即可完成胸腔镜手术[2],但安全性有待进一步考证)。术前未行胸腔闭式引流术者麻醉前在患侧腋中线拟作观察孔处临时行闭式引流术以策安全。健侧卧位,患侧上肢前伸固定,通常将手术床折刀位以增加患侧肋间隙宽度以利于操作[3]。取腋中线7～8肋间做观察孔,有作者报道胸腔镜的插入位置以往多取6～7肋间[4]。作者的经验是,往下多取1个肋间有利于增加胸腔内操作空间,减少镜头和器械的相互干扰。腋前线3～4肋间视患者皮下脂肪厚度行2～4 cm切口做操作孔,置入腔镜用抓钳或弯头卵圆钳,从肺尖至肺底部仔细检查有无肺大疱,重点是上叶尖部及下叶背段。患者往往有程度不等的胸腔粘连,钝性加锐性分离粘连时注意胸壁止血。发现肺大疱后将之钳夹提起,置入ENDOGIA在肺大疱基底部行切割缝合,因切口微小,操作时注意抓钳和缝合且有利于中间置入第3把器械如吸引器或卵圆钳以利于充分暴露术野器分别位于切口的上下两极以避免器械互相干扰。从操作孔取出切除之肺大疱组织。如未发现明显肺大疱或肺表面广泛微小肺大疱不能行彻底切除,用干小方纱反复摩擦脏、壁层胸膜至充血状态。既往多有报导为增加术后粘连胸腔喷洒医用滑石粉或注入其他化学物质,笔者经验胸腔注入异物后术后并发症增加,疼痛明显,而单纯的胸膜摩擦即可同样达到减少复发之目的,故所有病例均未行此类操作。胸腔内彻底止血后冲洗胸腔,尤其注意观察孔有无出血。嘱麻醉师膨肺无误后关胸,切口常规美容缝合。观察孔置入胸腔闭式引流管,患者完全清醒后拔除气管插管。

2 结 果

全部患者均在单操作孔下成功完成手术,无中转常规开胸手术或加做辅助操作孔病例,仅有1例因观察孔出血而延长观察孔2 cm。21例PSP发现1～3个肺大疱,分别用ENDOGIA行1～4次切割缝合;4例PSP发现1～2个突出肺大疱加多个微小肺大疱,将突出肺大疱切除后做胸膜摩擦;3例PSP未发现明显肺大疱,单纯行胸膜摩擦。手术历时20～105 min,平均45 min;术中出血10～120m L,平均40 m L;除1例83岁老年患者术后留置闭式引流管18 d,住院21 d外,其余27例患者术后留置引流管2～7 d,平均3.8 d;持续漏气大于3 d者4例,均未加负压吸引,经持续引流后痊愈;术后住院3～8 d,平均5.5 d。全部病例均未出现血胸、脓胸及肺不张等并发症。随访1～23个月,除1例对侧出现 PSP外,无复发病例。

3 讨 论

PSP由肺大疱的破裂而引发。Reid将肺大疱分为3型:Ⅰ型,狭颈肺大疱,常见于肺上叶;Ⅱ型,宽基底部表浅肺大疱,可见于任何肺叶;Ⅲ型,宽基部深位肺大疱,可见于任何肺叶[5]。青壮年SP多由bleb或Ⅰ型bulla破裂形成且发病率高[6]。

传统开胸手术因其创伤大,除个别特殊病例外已基本弃用,自从国外Wakabayashi等使用电视胸腔镜(VATS)治疗自发性气胸以来,胸腔镜肺大疱切除术已得到推广,并成为治疗自发性气胸的首选方法[7]。而VATS治疗气胸,往往要三孔法[8],即除观察孔和腋前线切口外,在腋后线开1个辅助操作孔。此法优点是操作简单,暴露充分,但因需行多处皮肤切口,致使多根肋间神经受损,尤其是腋后线切口,患者术后疼痛明显,严重影响生活质量,且多处切口影响美观,事实上并没有完全达到微创之目的。作者在熟练掌握了胸腔镜操作的基础上,结合临床实际,对传统的胸腔镜手术方法进行改进,只开1个操作孔,在极大的减少了手术创伤的同时,取得了和三孔法同样的治疗效果,所有病例无中转开胸或加做辅助操作孔,且出血量及手术时间均较三孔法有所改善,术后也无并发症出现。这表明单操作孔电视胸腔镜技术治疗PSP已经成熟,可以作为PSP治疗的标准术式。

几点说明:①单操作孔法可以达到和传统开胸及三孔腔镜法同样的治疗效果,并且随着手术技巧的进步,手术时间逐步缩短,出血量及术中创伤也在减小;②单孔法极大的减少了术后创伤,经验表明,腋后线的辅助操作孔往往疼痛更加明显,此次入组患者术后大部分未加胸带,除个别病例外基本无疼痛主诉;③三孔法强调术中助手的配合,而单孔法仅由主刀加一位腔镜助手即可完成,节省了人力;④绝大部分患者对切口外观要求甚高,单孔法达到了满意的美容效果,切合临床实际。当然,目前单孔法的推广也有自身的局限之处,首先它对术者的操作要求甚高,许多基层医院还不具备这个条件;而肺大疱的切除较多依赖于切割缝合器,虽然国外有报道胸腔镜减少了住院费用[9],但结合我国目前的国情,可能腔镜器械的使用比普通的开胸手术费用还是要高,故单孔法成为PSP治疗的标准术式还有大量的临床实践要做。

本组结果表明,单操作孔电视胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸疗效确实,相比三孔法胸腔镜手术具有创伤小,恢复快,切口美观等优势,真正做到了“微创”,应该在临床进一步推广。外科技术日新月异,单孔法不但适用于PSP的治疗,同样可以作为活检、纵隔肿瘤切除乃至更为复杂的肺叶切除术等外科手术的常规术式。

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[5] 黄孝迈,秦文翰,孙玉鹗,等.现代胸外科学[M].第2版.北京:人民军医出版社,1997:383.

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