COPD急性加重期机械通气治疗

吴铁军

(聊城市人民医院 泰山医学院聊城临床学院,山东聊城 252000)

气道阻塞加重,通气功能恶化,低氧和二氧化碳潴留(即Ⅱ型呼衰)为 COPD急性加重期(AECOPD)的临床特征,可并发肺性脑病。经抗感染、平喘、祛痰、氧疗等常规治疗措施后,部分患者可缓解,若治疗后呼吸功能仍无改善或呈进行性恶化,则需考虑行机械通气治疗。据文献报道,AECOPD患者需机械通气治疗者占10%～68%。

1 机械通气的作用机制

机械通气有以下治疗作用:①有效改善通气,排出二氧化碳,同时改善因通气血流比例失调引起的换气功能障碍,使血氧分压上升;②替代呼吸肌做功,减少呼吸功耗,降低氧耗量和二氧化碳产生量;③建立人工气道后通畅气道,有效引流痰液;④在一定时间内缓解呼吸功能不全的病理生理状态,为治疗引起或诱发呼吸功能不全的病变赢得时间;⑤有效改善通气和氧合功能而使肺动脉高压、肺心病患者的肺动脉压和右心后负荷降低,有助于纠正其肺循环功能异常。

2 使用机械通气治疗的指征

AECOPD合并严重呼吸功能不全者经常规治疗后(特别是治疗达 24h以上),一般情况及呼吸功能仍无改善或进一步恶化者考虑机械通气治疗,具体可参考以下指标:①出现肺性脑病表现,自主排痰障碍。②呼吸频率(RR)＞40次/min或 ＜6次/min;潮气量(TV)＜200ml。③合理氧疗等条件下 PaO2＜35mmHg、PaCO2＞80mmHg(参考缓解期水平,若呈进行性升高更有意义);出现严重失代偿性呼吸性酸中毒,动脉血pH＜7.20。上述指标中以神志障碍、严重低氧、pH过度下降和PaCO2进行性升高为使用机械通气的最强指征。

3 机械通气施行方法

3.1 无创正压机械通气(NPPV) 通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩等无创性方式进行。常用通气模式包括持续气道正压(CPAP)、压力/容量控制通气(PCV/VCV)、比例辅助通气(PAV)、压力支持通气(PSV)+呼气末正压(PEEP),通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式,亦是最常用的NPPV模式。在AECOPD早期,患者神志清楚,咳痰能力尚可,呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因,此时予 NPPV早期干预可获得良好疗效。NPPV时设定个体化治疗参数十分重要。一般采取适应性调节方式:呼气相压力(EPAP)从 2～4cmH2O开始,逐渐上调压力水平,尽量保证患者每一次吸气动作均能触发呼吸机送气;吸气相压力(IPAP)从 4～8cmH2O开始,待患者耐受后再逐渐上调,直至达到满意的通气水平。初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV,直至病情改善。若在应用 NPPV过程中出现下列情况,即认为NPPV失败,应改行有创正压机械通气:①病情明显恶化,呼吸困难和血气指标无明显改善;②出现新的症状或并发症,如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等;③严重不耐受;④血流动力学不稳定;⑤意识状态恶化。关于 NPPV停机时间尚无统一标准,临床状况改善,且病情稳定可考虑停机。

3.2 有创正压机械通气(IPPV) 对有NPPV禁忌或使用NPPV失败的严重呼衰患者,一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变,应及早改用IPPV。

3.2.1 建立人工气道 AECOPD患者行IPPV时,人工气道应首选气管插管,包括经鼻气管插管和经口气管插管(目前多用)。对因反复呼衰而需多次接受 IPPV的COPD患者,气管切开的指征应严格掌握。

3.2.2 选择通气模式与调节参数 通气早期为使呼吸肌得到良好休息可使用控制通气,但需尽量减少通气时间,以免大量镇静剂的使用和肺不张、通气血流比失调及呼吸肌废用性萎缩的发生。一旦患者自主呼吸有所恢复,宜尽早采用辅助通气模式,保留患者的自主呼吸,使其通气能力得到锻炼和恢复,并为撤机做好准备。常用的通气模式包括辅助控制模式(A/C)、同步间歇指令通气(SIMV)和压力支持通气(PSV),亦可试用一些新型通气模式,如比例辅助通气(PAV)、适应性支持通气(ASV)等。其中 SIMV+PSV和PSV临床最为常用。

动态肺过度充气(DPH)和内源性呼气末正压(PEEPi)的存在是呼吸衰竭的最重要呼吸力学改变,为缓解其不利影响,可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气,同时予合适水平的外源性PEEP,降低吸气触发功耗,改善人机的协调性。①潮气量(VT)或气道压力(Paw):目标潮气量达到 6～8 ml/kg即可,或使平台压不超过 30 cmH2O和(或)气道峰压不超过 35 cmH2O,以免DPH的进一步加重和气压伤发生;同时配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量,使PaCO2值逐渐恢复至缓解期水平。②通气频率(f):需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量,同时注意过高频率可能导致 DPH加重,一般 10～15次/m in。③吸气流速:一般选择较高的峰流速(40～60 L/m in),使吸呼比(I∶E)≤1∶2,以延长呼气时间,降低呼吸功耗,改善气体交换。流速波形多选用递减波,具有能降低气道压、减少死腔量和降低 PaCO2等优点。④外源性PEEP:加用适当水平的外源性 PEEP可降低 AECOPD患者气道与肺泡间的压差,减少患者的吸气负荷,降低呼吸功耗,改善人机协调性。控制通气时其一般不超过内源性 PEEP的 80%,否则会加重DPH。可采用呼气阻断法测量静态内源性 PEEP;亦可在定容通气条件下从低水平开始逐渐增加外源性 PEEP,同时监测平台压,以不引起平台压明显升高的最大外源性 PEEP为宜。⑤吸氧浓度(FiO2):通常情况下,AECOPD仅需低水平的氧浓度即可维持基本氧合。若需更高水平的氧浓度来维持患者的基本氧合,提示存在合并症和(或)并发症,如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。

3.2.3 撤机 当患者满足以下条件时,可考虑撤机:①引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制;②神志清楚,可主动配合;③自主呼吸能力有所恢复;④通气及氧合功能良好:PaO2/FiO2＞250 mmHg,PEEP＜5～8 cmH2O,pH＞7.35,PaCO2达缓解期水平;⑤血流动力学稳定:无活动性心肌缺血,未使用升压药物治疗或升压药剂量较小。当患者满足上述条件后,可逐渐降低部分通气支持模式的支持力度,增加患者的自主呼吸成分,直至过渡到完全自主呼吸。常用的部分支持通气模式包括 SIMV+PSV和 PSV模式。在运用SIMV+PSV模式撤机时,可逐渐降低 SIMV的指令频率,当调至 2～4次/min后不再下调,然后再降低压力支持水平,直至能克服气管插管阻力的压力水平(5～7 cmH2O),稳定4～6 h后可脱机。单独运用PSV模式撤机时,压力支持水平的调节可采取类似方法。

35%～67%的 COPD患者存在撤机困难,约 59%的机械通气时间用于撤机,需逐步撤机。造成撤机困难的主要原因是呼吸泵功能和呼吸负荷间的不平衡,对于撤机困难的COPD患者,在逐渐降低通气支持水平和逐渐延长自主呼吸时间的同时,还应积极为撤机创造条件:①增强呼吸泵的功能:保持适宜的中枢驱动力、加强呼吸肌肌力和耐力训练、避免电解质紊乱和酸碱失衡等;②减少呼吸肌负荷:如降低PEEPi和气道阻力、减少DPH形成、避免人工鼻的使用等;③加强营养支持;④对于有心功能不全的患者,在撤机过程中可适当使用扩血管、利尿等药物改善患者心功能;⑤加强心理支持,增强患者对撤机的信心。近年来,IPPV到 NPPV的序贯撤机,可显著提高撤机成功率,缩短IPPV时间,降低院内感染率,增加患者存活率。