喉全切除术后二期气管食管裂隙状瘘发音重建术效果观察

张建新,金国威,徐开旭*,卫旭东,石继红

(1天津市第四中心医院,天津 300140;2甘肃省人民医院)

喉全切除术是治疗晚期喉癌常见的手术方法,术后发音功能的重建一直是国内外学者研究的热点。目前,喉全切除术后发音重建方式主要有食管发音、气管食管发音和人工喉三种[1]。1985年 7月～2008年 12月,我们共对 224例喉全切除未行发音重建术且术后食管发音训练不成功的患者行二期气管食管裂隙状瘘发音重建术,效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 晚期喉癌喉全切除术后患者 224例,男 199例,女 25例;年龄 42～65岁。术后食管发音不成功,无言语功能。排除术后肿瘤局部复发或远处转移以及全身情况较差、肺功能差者。本组均行二期气管食管裂隙状瘘发音重建术,同期行颈前瘢痕松解术 16例,二期行颈前瘢痕松解术 3例。

1.2 手术方法 术前常规行食管造影检查,了解下咽食管上段黏膜柔韧度及扩张度,颈前软组织厚度。选择发音良好的病例与患者交流,消除其顾虑,增强发音的信心。向患者解释发音的基本步骤,指导其屏气训练。215例患者于局麻下施术,9例颈前残留较多甲状软骨、环状软骨及精神紧张恐不能耐受局麻手术者可选择全麻。于气管造口下缘沿中线向下切开皮肤,皮下组织及气管前壁 1～1.5 cm,将切缘分别用丝线向两侧牵拉,以扩大手术野。于气管后壁距气管造口上缘约 0.6 cm处沿中线向下切开气管后壁黏膜长约 0.8 cm,仔细寻找到食管黏膜后,全层切开食管前壁,将两侧食管黏膜轻轻提起翻向气管腔包裹创缘,并与同侧气管黏膜间断缝合,每侧缝合 3～4针,形成光滑的裂隙状气管食管瘘孔。将牵开的气管前壁及颈前软组织复原,间断缝合。对合并甲状软骨、环状软骨残留,颈前瘢痕增生而影响下咽及食管上段扩张者,于气管造口上缘正中向上切开约 3.5 cm,依次切开皮肤、皮下组织,切除残余甲状软骨、环状软骨及颈前增生的瘢痕组织,直至显露游离出下咽及食管上段,嘱患者吞咽时见到局部良好的扩张后,直接缝合颈前皮肤。

1.3 发音训练及效果评价 局麻施术者术后即刻、全麻者术后第 1天练习发音,嘱患者用力吸气,用手指完全封闭气管造口,用力发“i”音。循序渐进,先发出单音并逐渐延长声时,逐渐形成连续性语句。均电话或门诊随访 6个月 ～12 a。采用尚耀东等[2]的标准评价效果。①言语评价:声音洪亮,言语流利自如,不费时费力,能完全控制语言的停顿与换气,言语完全可懂,除稍有声音嘶哑外,与正常人相比无明显差异为优;声音响亮,言语较流利,一口气能讲较长句子,但长时间交流有停顿现象,能控制停顿与换气,言语完全可懂为良;言语不太流利,一口气只能讲简单词汇或短语,常被迫停顿换气,能满足日常生活所需,有时需重复才能被听懂为中;言语不流利,仅能发单音,费时费力,常停顿,不能满足日常生活需要为差。②误咽度评价:进食不漏,饮水无呛咳为无误咽;仅在进流质食物时有呛咳,进食无大碍为轻度;进流食与半流食漏,但块状固体食物不呛咳,能完成进食为中度;进流食、半流食、固体食物均有呛咳,不能顺利完成进食为重度。

2 结果

患者多于术后 1个月左右获得良好稳定的发音,言语评价优 143例,良 73例,中 7例,差 1例。发音优良者共 216例,优良率达 96.4%。本组 105例(46.9%)出现不同程度的误咽,其中轻度 75例,中度 16例,重度 14例。轻度者及 14例中度者未行特殊治疗;2例中度者经气管食管裂隙状瘘孔放置发音钮(单向活瓣设计)。重度者中 12例因年老体弱,反复发生肺感染,放弃发音,利用颞肌筋膜封闭气管食管瘘孔;中、重度各 2例利用颞肌筋膜或局部缝合以修复气管食管瘘孔。术后均无并发症发生。

3 讨论

喉全切除术后发音功能恢复问题一直是喉外科研究、探讨的课题。食管发音无需发音重建手术及假体材料,术后无误咽并发症;但术后需行发音训练,发音效果不一。气管食管音与正常声门的发音机制类似,且发音动力来自肺,在充足气流压力振动情况下,下咽食管上段黏膜肌肉构成新的声门,故发出的声音清晰流畅、可懂,且发声强度大、持续时间长,其可理解性和可接受性强,更接近正常语言[3]。气管食管音有假体和无假体之分,有假体的气管食管分流发音质量好,但发音钮价格昂贵,使用寿命有限,需定期更换,并有局部细菌繁殖和脱管等并发症[2],肖淑芬等[4]认为利用人体组织更加合理,而不是假体材料。

二期气管食管裂隙状瘘发音重建术采用“I”字形切口,手术仅切断食管环形肌,而纵行肌纤维完整,瘘孔缝合时采用食管黏膜包绕气管创缘,创缘光滑,粘连闭锁机会较少,术后瘘孔内无需放置硅胶管扩张,不易感染狭窄,发音无需特殊训练。不发音时,瘘孔依靠纵形肌张力处于闭合状态,发音时受到气流的冲击而开放。进食时食管纵行肌层仍可保留一定张力。本组病例术后均能发音,发音优良率达96.4%。本术式操作简便,发音成功率高,惟一缺憾是由于气管食管造瘘后部分患者术后出现误咽,本组误咽的发生率达 46.9%,但其中 33.5%为轻度误咽,此类情况多无需特殊处理或仅在吞咽时改变头位、按压气管造口旁软组织可避免,不影响进食。另外 13.4%为中重度误咽,影响进食和吞咽功能,需进行干预。究其原因可能与早期手术时部分瘘孔制作过大,或瘘孔周围组织及肌肉张力过低有关。对于全身情况好、肺功能佳、误咽后易咳出、不易出现吸入性肺炎、发音需求强烈者可在进食时配带有气囊的气管套管封闭裂隙状瘘孔,进食后再取出套管。

在气管食管裂隙状瘘发音机制研究中我们发现,肺内的气体经过气管食管裂孔到达食管上段,在食管上段形成囊状扩张,使下咽食管入口的黏膜及黏膜下肌层组织形成类似新的声门,随储气囊压力的不断上升,达一定压力时,气流冲出,冲击振动下咽食管入口的黏膜,产生声音,声音经过唇齿舌的加工而形成语言[5]。由此可见,良好发音功能的获得需要有充足的肺气储备、适宜的瘘孔直径及位置、下咽食管上段黏膜良好的扩张度。为此术中应注意以下问题:①裂隙状瘘孔的制作应于气管后壁正中距气管造口上端 0.6 cm向下制作长约 0.8 cm的瘘孔,即使其恰好位于气管上端转弯处。②避免损伤食管纵形肌及过多的食管黏膜,裂隙状瘘孔尽可能光滑平整。③明确辨认食管黏膜,减少损伤,采用外科疝气手术中寻找疝囊的方法,循序渐进,瘘孔黏膜封闭要光滑。④保持下咽食管上段黏膜良好的扩张度。⑤松解颈部的瘢痕组织,以防挤压下咽或食管上段,使局部扩张不良。

综上所述,二期气管食管裂隙状瘘发音重建术手术操作简便,成功率高,术后短期即可发音,虽有出现误咽可能,但多可经简单处理后纠正,是值得借鉴的发音重建方式。

[1]Jassar P,England RJ,Stafford ND.Restoration of voice after laryngectomy[J].JRSoc Med,1999,92(6):299-302.

[2]尚耀东,周永清,陶振峰,等.48例喉全切除气管断端膜样部食管吻合分流发音重建术长期疗效观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(1):2-6.

[3]李清明,张宝泉,彭培宏,等.喉全切除术后 Blom-Singer法发音重建术并发症分析及处理[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(12):925-928.

[4]肖淑芬,李晓明,尚耀东,等.喉全切除发音重建术后发声功能评估[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(9):530-533.

[5]卫旭东,金国威,李少诚,等.气管食管裂隙状发声孔发声机制研究[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(6):336-338.