成人骶尾部肿瘤11例诊治体会

武警陕西总队医院普一科(西安 710054)

王光哲 王家林 卢 俊 于泳 梁 瑞 马 辉

我科自 1996～2008年共收治成人骶尾部肿瘤11例,现将诊治体会报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组男5例,女6例;年龄 18～56岁,中位年龄 32.5岁。病程2个月至20年。入院前已行手术但未治愈3例,手术次数最少 1次,最多 3次;初诊时误诊 5例,肿物最大 18 cm×15cm×12cm,并在盆腔、臀肌、尾骨旁、皮下等多处形成分叶状;最小 5 cm×4 cm×3cm,位于盆腔内。临床表现:无意中发现肿物 2例,骶尾部胀痛感 4例,下腹部隐痛 1例,排便困难、大便变细 1例,近期肛门正后方出现肿物伴轻微疼痛就诊1例,无症状妇科检查时发现肿物 1例,肛旁脓肿术后 3年未愈 1例,腹部触诊均未扪及肿瘤。11例中 7例外观未见明显异常,4例可在骶尾部触及肿块。11例行直肠指诊均可扪及肿瘤瘤体。

2 诊断方法 所有患者均行B超、X线及CT检查。B超检查可显示骶前占位性病变,对囊实性的鉴别和定位具有显著意义,B超及CT检查8例为囊性,2例为实性占位,1例为囊实性。钡灌肠检查,直肠及结肠无异常,5例示直肠受压前移,骶直间距加宽。10例术前腰骶尾骨正侧位X线片显示无骨质破坏,1例骶前区有钙化灶。

3 手术方法 腰硬联合麻醉或全身麻醉。肿瘤低于第四骶椎水平的经骶尾部入路手术切除。取俯卧位,行后正中切口或倒“V”形切口切开皮肤,断肛尾韧带,伴或不伴尾骨切除,结扎切断骶中动脉,分开肛提肌,入骶前间隙,显露肿瘤,在肿瘤固有筋膜外找到正确分界线。沿肿瘤与骶骨、直肠等周围组织仔细分离,将其完整切除,创腔内放置双腔引流管负压引流按解剖层次分层对合,Ⅰ期缝合。如遇因多次手术包膜不完整、粘连固定者可分块分离切除,然后按解剖层次分层缝合。肿瘤高于第四骶椎水平的经腹、骶尾部联合入路手术切除,取仰卧位,下腹部横切口,探查、游离肿瘤前壁,充分显露骶前区,缝合腹部切口;再取俯卧位,倒“V”形切口,切开皮肤,离断肛尾韧带,去除全部尾骨并止血,必要时切除第 4、5骶骨,注意保护双侧S1～3神经;由尾骨处开始游离肿瘤,将其完整切除,然后按解剖层次分层缝合,留置双腔引流管负压引流,以保证创面期愈合。

4 结 果 11例经骶尾部入路行骶前肿瘤切除术,1例经腹部联合入路切除。术后伤口Ⅰ期愈合9例,2例延迟愈合。术后病理诊断:畸胎瘤 5例,脂肪瘤 2例,表皮样囊肿 1例,脂肪肉瘤 1例,神经纤维瘤 1例,脊索瘤 1例,全部病例切口内无积液,无感染,术后平均 5～12d出院,门诊获得随访 9例,随访时间良性肿瘤1～2年,恶性肿瘤2～5年,均未见肿瘤复发。

讨 论

骶尾部肿瘤是婴幼儿较常见的肿瘤之一,在成年人因位置深在,不易被发现。患者往往出现症状时才就诊。当肿物为混合型合并感染时还可能被误诊为肛旁脓肿。成人骶尾部肿瘤以良性多见,其中畸胎瘤所占比例最高,在临床上畸胎瘤按 Altman法可分为4型:显露型,内外混合型,哑铃状内外混合型,隐匿型。此分型有助于手术路径的选择,对其他骶尾部肿物也可按此分型法选择合适的手术路径。因骶尾部肿物多发于婴幼儿或儿童,成人少见,若肿物感染至皮下、肛门旁可见红、肿、热、痛肿物,易被误诊为肛旁脓肿。如单纯切开引流,仍会复发,患者会受到多次手术的痛苦。

成人骶尾部肿瘤患者常以便秘、尿频、会阴疼痛等直肠、膀胱受压症状就诊,或因其他疾病就诊而行相应的超声、CT、下消化道造影检查时被发现。故详细询问病史,常规做直肠指诊及骶骨X线检查非常重要。当患者有排便困难,骶尾部疼痛,会阴部麻木,性功能减退,腰部下坠感等症状,而无其他原因时,应当怀疑本病。较大的骶尾部肿瘤行直肠指诊时,可能于直肠后壁触及囊性或质韧的肿块、瘘管或其他阳性发现。B超、CT等检查可以提示肿瘤的位置、大小、性质及其与周围组织的关系,可大体明确肿瘤的组织来源。直肠腔内B超有独到的优势,肠镜检查意义不大,M RI检查是诊断骶尾部肿瘤的最佳方法,可获得良好的影像资料。

有患者以肛旁肿物就诊,肿物位于骶后正中时,应注意与脊膜膨出鉴别。如病变局部红、肿、热、痛,应注意与肛旁脓肿区分。而个别患者,如本组有1例表皮样囊肿感染形成窦道经久不愈者,术前诊断困难,行 CT检查亦难以分辨出骶前囊肿或脓肿。此病例提醒我们:窦道经久不愈者应多考虑几种可能性。

成人骶尾部肿瘤发生于胚胎期,到成年发病者,肿物多为良性,但因有恶性可能和恶变倾向,除有绝对手术禁忌证外,一旦发现均应手术治疗。术前准备非常重要,将患者机能调整至能耐受手术的水平;估计手术的失血量,做好输血的充分准备;术前诊断尚未明确或怀疑高度恶性的,行肿瘤活检,以便决定手术的具体方案。术前3d口服抗生素,术前 2d行肠道准备,术前晚及术晨各清洁灌肠 1次。

骶尾部肿瘤的治疗以手术为主,如何选择手术入路?多数作者认为对于肿瘤位于S3节段以下者经骶尾入路效果满意;骶尾部肿瘤若由腹腔进入手术,游离到盆底时十分困难,但若从骶尾切口入路则比较容易。初步判断是良性肿瘤尤其是上皮样囊肿,经直肠指诊能由直肠触及上界,或术前测量其直径＜6cm者,位于骶尾部低位距肛缘在 10cm以内的肿瘤,均可由此路径进入[1]。对于高位的较大肿瘤,特别是实体肿瘤或恶性肿瘤,选择开腹入路手术更为适宜,必要时改为腹会阴,经骶尾入路辅助完成手术。

防止损伤骶前静脉丛及直肠,防止骶前静脉丛损伤而引起大出血是骶尾部肿瘤手术的关键,如肿瘤位于骶前,游离时要轻柔、细致,防止骶前静脉丛损伤而引起大出血;如遇小的渗血,须及时缝扎或结扎,以免断端缩回而难以止血。在分离骶前肿瘤时,应在肿瘤固有筋膜外找到正确的分界线,沿肿瘤与骶骨、直肠等周围组织间隙仔细分离;如肿瘤过大,为囊性者,可穿刺抽出囊液或切开囊壁吸出部分囊液,使肿块缩小后便于分离。彻底清除肿瘤及其囊壁是手术成功的关键,可有效防止复发[2],在分离骶前肿瘤时,要注意防止损伤直肠壁,必要时可由助手将食指伸入直肠内作指引,也有利于从直肠壁分离肿瘤,一旦发生直肠壁损伤,应立即修补。如果肠道准备不充分,则有改道的危险,需引起重视。

注意保护神经肌肉功能,关于保护肛功能应当关注提出的外括约肌三肌袢系统和单袢自制学说:外括约肌三肌袢各有其独立的附着点,肌束方向和神经支配,每一肌袢均可视为独立的括约肌,肛门自制可由单袢收缩来完成,所以,三个肌袢任何一袢受损,均不会导致肛门失禁[3]。本组病例虽然去除尾骨,离断了肛尾韧带,外括约肌浅部虽缺少了尾骨这一附着点,但肛门周围组织仍对肛管及括约肌起到固定作用,肛门不会发生变形移位,不会发生肛门失禁,骶神经丛除支配盆底肌肉外,也是括约肌功能的主要支配者,骶前方尚有许多的重要结构,如直肠、腰骶干、髂总血管及输尿管给处理骶尾部肿瘤带来一定的困难,处理不当可导致术中无法控制的大出血,故处理骶尾部肿瘤,要权衡利弊,选择最佳的治疗方案,确保严格的无瘤操作和安全界限,处理骶尾部肿瘤,尽可能彻底切除病灶,尽力保全S1-3神经根,只要在 S3以下切除骶尾骨,对括约肌功能以及骨盆稳定性影响不大。

[1] 贾建新,张筱骅,叶国华.原发骶尾部肿瘤35例临床分析[J].中国肿瘤临床,2004,31(10):596-597.

[2] 黎介寿,吴孟超.手术学全集普通外科卷 [M].北京:人民军医出版社,2001:552-554.

[3] Sung M,Lee GK,Kang HS,etal.Sacrocolcygsal chordoma:MRimaging in 30 patients[J].Skeletal Radil,2005,34(2):87-94.