低温肾蒂阻断保留肾单位手术治疗小肾癌32例

杨立新,马凤巧,朱 清,张立华

(1南阳市中心医院,河南南阳 473000;2南阳医学高等专科学校)

2004年 4月 ～2010年 5月,我们共行低温肾蒂阻断下保留肾单位的肾部分切除术 32例。现回顾性分析其临床资料,评估该手术治疗小肾癌的安全性及合理性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组32例中,男 20例,女12例;年龄24～67(45.7±1.7)岁。体检时发现 25例,与肾癌无关的其他疾病检查时发现 7例。32例均行超声、CT肾脏平扫加增强检查,均发现肿瘤;17例行MRI检查。均为单侧发病,肿瘤位于左肾18例,右肾 14例;位于肾上极 10例、中部 5例、下极 17例,肿瘤直径(4.0±1.5)cm。孤立肾并发肾肿瘤4例。术前行血尿常规检查及胸部 X线片、静脉肾盂造影(IVU)等检查,均无肺转移灶,肾门及腹膜后淋巴结无肿大,肾静脉及下腔静脉无癌栓侵犯,尿液脱落细胞学检查阴性。

1.2 手术方法 均在全麻下手术。经第11肋间手术入路,游离肾周,确认肾肿瘤与肾周组织无粘连。显露肾蒂,直接以带硅胶管外套的辛氏钳或肠钳阻断肾动静脉。在阻断动脉前5～10min,快速静滴甘露醇125m l。阻断肾脏血供后在肾周用NS冰屑降温、静滴肌酐。先用电刀将肿瘤周围的肾周脂肪剔除,显露肾实质表面。确认肿瘤边界后在肿瘤边缘外0.5～1.0 cm处切除肿瘤。肿瘤位于肾极者行肾部分切除,中部者行楔形切除术。将肿瘤连同其表面的肾周脂肪一并取出,取 4～5处肾切缘随机活检,确诊肿瘤性质及切缘阴性后,先用 4-0可吸收线缝合肾段血管断端及集合系统残段,再用 2-0可吸收线间断“8”形缝合肾实质创面。肾周脂肪垫填塞创缘上面打结,关闭切口。常规留置肾周引流管。术后绝对卧床 7～10 d,予以抗感染、止血及输液等支持治疗,观察肾周引流管及导尿管引流情况。无血尿、发热及肾周引流液时拔除肾旁引流管。术后2周行双肾 CT检查。

2 结果

32例均顺利完成手术,其中成功行保留肾单位手术30例(切缘阴性),手术时间为(120±25)min,出血量为(200±50)ml,术中肾蒂阻断时间为(35± 10)min。术中活检报告切缘阳性者2例,改行根治性肾脏切除术。术后病理检查示肾透明细胞癌 22例,肾颗粒细胞癌 9例,肾混合细胞癌 1例。患者于术后 2周采用干扰素或白介素化疗连续 3个月,定期行X线胸片、超声或CT等检查。随访0.5～6 a, 3 a生存率为 100%,5 a生存率为 93.8%。死亡 2例(分别死于肺部转移和心肌梗死)。

3 讨论

肾癌是泌尿系统常见的肿瘤之一,早期发现、早期手术根治是治疗肾癌最有效的方法。目前随着人们健康意识的增强及超声、螺旋 CT的广泛应用,无经典肾癌表现(疼痛、血尿、肿块、发热等)的早期无症状肾癌检出率呈明显上升趋势[1],本组体检发现25例(78%)。小肾癌的早期发现及诊断,提高了患者术后的长期存活率。虽然根治性肾切除是肾癌外科治疗的金标准,但行该手术后发展为慢性肾功能不全的患者越来越多,因此探索保留肾单位的肾部分切除术成为必然。长期随访结果显示[2]根治性肾切除与保留肾单位的肾部分切除术疗效相同,但对术后肾功能影响小,目前后者已为我国治疗小肾癌的常用手术方法[3],而腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术更具有创伤小及患者恢复快、住院时间短等优点[4],但其开展受人员、经济、设备及其患者自身的手术局限性等影响,目前我国很多地区仍未开展该手术。本组 32例均采用开放手术。

保留肾单位的肾部分切除术的并发症主要为肾癌局部复发、出血、漏尿、输尿管梗阻、肾功能不全和感染[5],因此我们认为该手术的原则是术中肾残留切缘应无瘤化;避免损伤残存肾单位、缺血性肾损伤和出血;预防术后的漏尿、感染、继发出血、局部肿瘤复发等。

我们体会：①肾癌多有假包膜,且多可于术前发现,此假包膜有助于评估肾癌分化程度国内报道术前影像学检查可以了解肿瘤有无假包膜,有假包膜者更宜行保留肾单位的肾部分切除术[6]。本组中有28例(87.5%)发现假包膜。②采用经第11肋间切口入路手术,避免了经腹腔入路出现的术后胃肠功能紊乱、肠粘连、肠梗阻等腹部手术并发症,术中可直视肾蒂,便于操作。③目前公认肾功能损害与热缺血时间和肾蒂阻断方式有关,而我们在阻断肾蒂时在其表面敷以 NS冰屑,冷却中心温度为 20℃,3 h以内的手术不会损伤肾脏[5],足以满足手术需要。④肾蒂阻断、切除肿瘤后,先用 4-0可吸收线缝合关闭肾段血管和集合系统残端,再用 2-0可吸收线缝闭肾实质创面,创面不留死腔,分层缝合止血彻底,防治漏尿;在缝合时可以较浅入针,防止误伤深处的肾段动脉主要分支,减少残留肾单位的损伤。⑤术后肿瘤局部复发是本手术的最大风险。有学者认为保肾手术的切除范围应包括肿瘤外缘1 cm的正常肾实质[7]。虽然从理论上切缘距肿瘤越远,复发的可能性越小。但切除过远,残留肾单位太少,可能使该手术失去了保留肾单位的意义。因此,确定恰当的切缘距离十分重要,我们发现,术中阻断肾蒂表面冰屑降温后,术野十分清晰,因血供原因,肿瘤处肾被膜较正常肾实质表面的淡红色稍苍白,可以借此判断肿瘤边界。确认肿瘤边界后,距离肿瘤边缘0.5～1.0 cm处切除肿瘤,将肿瘤连同表面的肾周脂肪一并取出。同时观察切缘残段有无包膜残留及切除肿瘤包膜是否完整。肾切缘及其基底取 4～5点组织行冰冻切片检查,以防肿瘤肉眼漏检,保证切缘无瘤化。本组 32例中有 2例切缘阳性,因怀疑多中心性肾癌改行根治肾切除术。⑥有资料显示约有 15%的肾上极或下极接受来自腹主动脉分支供血,于腹主动脉开口处呈连续排列,作为肾段血管[8];术中显露肾蒂时此肾段动脉不必完全游离,以避免术中损伤造成出血和所供应肾单位的丧失。⑦由于术后肾脏形态发生变化,术后 2周应行肾脏CT检查以便于随访过程中对照。

总之,采用低温肾蒂阻断方法,可以满足保留肾单位的肾部分切除术治疗小肾癌的手术要求,注意切缘无瘤化、避免损伤残存肾单位及预防阻断肾蒂引起的缺血性肾损伤和出血是预防术后复发、出血、漏尿、感染等并发症的关键。该手术安全、操作方便,疗效满意。

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