手术治疗腰椎滑脱症51例

刘 磊

对腰椎滑脱症的诊断来说，由于腰椎滑脱有其特有的病理解剖学改变及放射影像学特点，因此在导致腰痛的各种病因中比较容易被诊断，理应获得较好的治疗效果。但有一些患者手术治疗后症状没有改善，甚至病情进一步加重，这除与术者的技术和经验等有关外，对腰椎滑脱不同病理改变的认识及对不同治疗方法的适应证的选择是影响治疗效果的重要因素。为此，笔者就2005-01～2009-01所在医院就诊的51例腰椎滑脱症患者手术治疗疗效分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组腰椎滑脱症51例；男22例，女29例；年龄29～67岁，平均53岁。病程2个月至11年。

1.2 临床表现 全部患者均有腰骶部疼痛，不能久站，其中单纯顽固性腰痛7例，腰痛伴一侧下肢痛34例，伴双侧下肢痛10例，伴间歇性跛行28例，跟腱反射减弱10例，足拇背伸肌力减弱8例，合并轻度排尿困难6例。

1.3 影像学诊断 从常规拍摄腰椎正侧位及左右斜位片判断：按Wiltse Newman-Macnab分类法分类：①发育不良性3例；②峡部裂性11例（因峡部疲劳骨折、峡部拉长、峡部急性骨折）；③退变性29例；④创伤性6例；⑤病理性2例。

1.4 手术治疗方法 本组7例行气管插管全麻，44例行连续硬膜外麻醉。患者俯卧位，以滑脱节段为中心做后正中纵行切口，按常规显露棘突、椎板、关节突及横突，清除病椎关节突及关节突周围瘢痕组织。行滑移椎体椎板及下位椎体椎板部分切除，进入椎管，从双侧尽可能干净的摘除滑椎下位椎体间的椎间盘。滑移平面双侧小关节上下关节突切除减压，扩大神经根管壁，松解腰神经根，用窄的骨膜剥离子撬松上下椎体，以便复位。在C臂X线透视下定点进钉，植入椎弓根螺钉系统并复位，4例使用Steffee钢板，44例使用角度椎弓根螺钉（Reduction fixa-tion，RF）系统，3例未使用内固定，单纯减压。用刮匙小心刮除椎间盘上下的软骨板，取后外侧髂骨，剪成碎骨块后植入已松解的椎间隙，到椎体后方时，放入一较大骨块,最后再次探查硬脊膜及神经根有无压迫及卡压。放置负压引流，关闭切口。

2 结果

本组51例患者均获随访，最短3个月，最长4年，平均25个月。植骨愈合时间最短6周，最长14周，平均8周。术后定期行X线片复查，椎体融合前禁止过度弯腰及负重。术后内固定物无松脱或移位，复位无丢失。采用日本骨科学会（JOA）下腰痛治疗评价标准[1]，行术前及术后评分，治疗结果以改善率表示：改善率（%）=（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）×100%； 改善率 75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，25%以下为差。本组患者治疗结果显示：优34例，良11例，可6例，优良率为88.2%。

3 讨论

腰椎滑脱症的手术治疗是以解除疼痛、松解神经根压迫和增强腰椎的稳定性、阻止椎体滑脱进一步发展为目的，而对于是否需要复位存在争议。本组患者滑脱<50%，笔者在安装内固定器械后提升复位。有3例Ⅰ度退行性腰椎滑脱患者术中见主要表现为椎管狭窄，单纯全椎板切除椎管减压后，既未行复位，亦未行内固定[2]。另4例Ⅱ度滑脱患者在复位过程中出现下肢酸胀疼痛神经症状，说明神经根不适应新的解剖关系，检查椎体滑脱残余半度左右，当即果断停止复位。Dubousset认为病程较长的腰椎滑脱，其周围结构已发生相应改变，具有对抗牵拉、维持滑脱的应力，如强行采用器械复位不仅难以完全复位，且会破坏已代偿的解剖关系，可造成神经根一过性或永久性损伤，甚至马尾综合征[3]。现一般认为不应过分强调椎体滑脱复位的百分比，如要进行滑脱复位，则神经减压必须充分。

对腰椎滑脱患者来说，一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位、滑脱椎体与临近椎体的融合。对伴有坐骨神经痛或间歇性跛行的患者，一侧或双侧神经根减压是必要的。但对轻度滑脱患者（＜33%），一般不需要进行复位，只要能使滑脱椎体融合并保持腰椎的正常生理前凸，就能达到较好的治疗效果[4]。术者与其把精力和时间放在滑脱椎体的复位上，不如集中精力保证滑脱椎体的融合。目前市场上有多种滑脱复位固定器械，在繁多的新产品面前，我们应根据患者实际情况选择我们所需要的固定器械，而不宜盲目追求新技术，忽略了腰椎滑脱的基本原则。

腰椎滑脱患者并非均需要手术，对有腰痛症状的腰椎滑脱患者，首先应明确其疼痛的部位及性质，判断其疼痛是否与滑脱有关，因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛。治疗首选非手术治疗[5]，针对其原因进行对症治疗，或进行试验性治疗，如制动、理疗。保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时，再考虑手术治疗。另外，对老年患者应慎重考虑下腰椎融合后可能带来的弊端。

腰椎峡部裂都需要手术治疗，以防止腰椎进一步滑脱，症状进加重，神经受压。事实上，一部分腰椎峡部裂患者直到老年才出现腰痛症状，因此，轻度腰椎滑脱不一定是腰痛的根源，对于无腰痛症者没有职业限制的必要，更不需要手术治疗。

总之，融合是手术治疗滑脱椎体的最终目的，虽然脊柱复位内固定能恢复脊柱的正常解剖结构，重建符合生理要求的生物力学内环境，但获得的脊柱稳定性是暂时的，只有良好的滑脱椎体的融合，才是维持脊柱长久稳定而获到治疗效果的关键.创建良好的植骨床，联合应用椎板横突间及小关节外侧植骨是融合成功的可靠方法，将撑开复位的椎体予以压缩，以利缩短植骨距离和缩小植骨范围，也有利于椎体间的纤维瘢痕或增生骨痂的连接,因此椎体间融合才是最理想的治疗结果。

[1]Satomi K,Hirabayashi K,Toyama Y,et a1．A clinical study of degenerative spondylolisthesis．Radiographic analysis and choice of treatment[J]．Spine,1992,17(11)：1329-1336.

[2]何 忠.棘突间H形及横突间双植骨治疗腰椎滑脱28例体会.脊柱外科杂志，2004，2:102.

[3]Dubousset J.Treatment of spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents.Clin Orthop,1997,337:77-85.

[4]李振华，史永振，吴卫平，等.退行性腰椎滑脱伴腰椎管狭窄症的手术治疗.脊柱外科杂志，2004，2:84.

[5]Sengupta DK,Herkowitz HN.Degenerative spondylolisthesis review of current trends and controversies.Spine,2005,30(6 Suppl)：S71-S81.