老年痴呆症患者行人工全髋关节置换术的护理

刁玲玲,任兴珍

(南京医科大学第一附属医院神经外科,江苏南京,210029)

老年痴呆症具有慢性、进行性病变特征,患者表现出反应迟钝,沟通障碍,行为与性格改变,社会活动力下降等一组症候群。据最新统计,我国65岁以上老人中痴呆的患病率约为5%,即至少有600万患者[1]。患者跌倒后容易发生股骨颈骨折。人工全髋关节置换术(THR)具有缩短卧床时间、可早期下床行走、提高生活质量等优势,已成为老年痴呆症患者发生股骨颈骨折时的主要治疗手段。本科根据这类患者的特点,采取有针对性的护理措施,取得了较满意的临床效果,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

2008年3月至2009年3月,本科收治人工全髋关节置换术治疗股骨颈骨折并存老年痴呆症患者9例,其中男性6例,女性3例,年龄 65～88岁,平均74岁,均为平地行走时自行跌倒而导致股骨颈骨折。入院后护士即根据临床痴呆评定量表(CDR)对患者的痴呆程度进行分级,轻度痴呆7人,中度痴呆2人。

结果:9例患者中除1例因身体状况差放弃治疗而自行出院外,其余均痊愈出院,术前住院天数平均为7 d,术后住院天数平均为19 d。住院期间未发生切口、肺部、泌尿道感染,无下肢深静脉血栓形成,无护理并发症发生,顺利康复,患者及家属的满意度为100%。

2 护 理

2.1 心理护理

护理人员首先应了解患者的各种表现是由病情所导致的,在与其沟通时采取诚恳、理解、宽容的态度,并积极与之多沟通。沟通时注意以下几点:①谈话时主动与患者打招呼,目光注视患者,以表示对其的关注,从而增强患者的信心;②谈话内容简单,一次只说一件事,说话的音量要大,声调要温和,语速要缓慢;③如有问题需要患者回答时,可预先设计成只需回答为“是”或“不是”的简单问题,并耐心地给患者足够时间让其回答;④当患者不能回忆某一人或事物的名称时,可适当提示,以减轻其挫折感;⑤若患者谈话内容是错误的,并坚持己见,不与之争论或企图纠正,可针对谈话内容给予适当解释或安慰;⑥因老年痴呆症患者对触觉的感受比语言文字好,可适当采用肢体语言、微笑态度和抚摸、握手等非语言沟通方式[2];⑦患者出现行为问题时,适当分散其注意力,如看电视、听音乐;⑧同时做好与陪护人员及家属的沟通工作,让其了解患者的病情,掌握沟通技巧,积极参与对患者的心理护理,消除患者的陌生感和孤独感,使患者情绪稳定,配合治疗。

2.2 安全护理

①向家属强调安全的重要性。患者住院期间需有人24 h陪护,尤其术后下地行走锻炼时必须在医务人员陪同下方可进行,严禁自行下地;②入院时详细地向患者及陪护人员介绍病房的环境,必要时为患者佩带身份识别腕带;③患者卧床期间,拉好床栏防止坠床,烦躁不安患者必要时使用约束带保护;④提供宁静、温暖、舒适、明亮、安全的病房环境,严禁将危险物品如剪刀等利器放于患者伸手可及之处;⑤为方便术后患者使用卫生间,卫生间安装有抬高便器,墙上装有栏杆,地面使用防滑地砖;⑥使用热水袋保温时,水温不宜过高,使用前仔细检查是否漏水,以防烫伤皮肤;⑦做各项治疗前严格“三查七对”,可与陪护人员或身份识别腕带核对患者的身份,口服药按时发放,自备药按时提醒患者服用,看服下肚;⑧认真做好护理记录,避免发生医疗纠纷。

2.3 病情监护

老年痴呆症患者由于智能衰退,不善于表达身体的不适,护理人员应密切观察患者的病情变化,注意患者骨折部位疼痛情况及患肢末梢皮肤有无发绀、肿胀、发冷、麻木、疼痛、足背动脉搏动减弱等异常情况,早晚床头交接班时对患者的全身情况进行护理查体和评估,以便尽早发现异常情况。术前常规给予胫骨结节骨牵引或皮套牵引制动以缓解疼痛,护士巡视病房时随时检查牵引位置,注意保持牵引的持续有效性。术后定时监测生命体征,主动询问患者的主观感受,与陪护人员交流了解患者是否出现异常表现。密切观察切口敷料渗血情况,定时挤压引流管保持通畅,注意引流液的量及性状,若引流量超过200 mL/h,应及时向医生汇报处理。由于手术创伤大出血多,易导致患者出现贫血,从而有代谢改变、乏力、精神异常等临床表现,严重影响到预后。屈波等[3]研究显示髋关节置换术后24 h为出血高峰期,1～3 d为贫血较重阶段,术后第3天相关指标为最低值,贫血的临床表现最重,所以术后要定时遵医嘱抽血化验血常规及电解质,根据结果及时纠正贫血和代谢紊乱。

2.4 疼痛护理

由于老年痴呆症患者认知功能障碍,不能准确描述疼痛,所以他们的疼痛容易被忽视。Morrison等[4]研究发现住院接受髋关节手术的患者中,老年性痴呆患者应用阿片类止痛药物甚至不到普通患者的1/3,但实际上老年性痴呆的病理改变与对疼痛的感受和传导是无关的。脸谱疼痛评估表是目前被认为最适合于老年人尤其是老年痴呆患者的评估。护理人员首先在思想上重视疼痛的存在,掌握脸谱疼痛评估表的使用,仔细评估,观察患者面部表情及躯体的异常动作。此外与陪护人员及时沟通了解患者有无异常反应,常规做好镇痛泵使用的护理,必要时可给予杜冷丁等止痛剂。

2.5 体位护理

搬运患者时注意保护关节。术后应做到“三防”:一是防止内旋,即将患肢放于外展中立位,穿“丁”字鞋;二是防止内收,在两大腿之间放一梯型枕;三是防止过度屈曲和伸直,术后在髂窝处放一小棉枕。禁止交叉双腿,护理人员经常检查患者体位,有问题及时纠正,并向患者及陪护人员说明体位放置的意义及重要性,以取得配合。卧床期间指导患者床上活动,预防压疮及坠积性肺炎,翻身时取健侧卧位,两腿间夹2～3个软枕,护士一手托患者臀部,一手托膝,将患肢与身体同时转为侧卧。患者使用便盆时,鼓励患者利用健肢及手臂的力量将骨盆整体托起,从健侧放入便盆。

2.6 功能锻炼

患者大多因为惧怕疼痛而不愿主动活动,做好患者及陪护人员的健康教育,消除心理顾虑,在患者情绪平稳时配合医生进行康复锻炼,轻度痴呆患者可以主动锻炼为主,中度痴呆患者则以被动锻炼为主,循序渐进,以不感到疲劳或疼痛为宜。为防止肌肉萎缩、关节僵硬及深静脉血栓形成,术前在不影响骨折复位的情况下进行患肢股四头肌的静力性舒缩及踝关节的环转运动,术后生命体征平稳情况下即可开始功能锻炼,同时配合双上肢及健侧下肢的屈伸活动。本科指导患者锻炼10次/h。术后7～10 d指导患者正确上、下床的技巧,在患肢不负重情况下扶助行器下地行走,转弯时以健肢为支点,患肢逐渐移动,此时注意步态的平衡性,防止意外的发生。除肢体功能锻炼外,经常扩胸、深呼吸、有效咳嗽,可以增加肺活量。

2.7 预防并发症

预防深静脉血栓形成、关节脱位、切口感染等并发症,有情况及时向医生汇报,给予处理[5-6]。

2.8 日常生活护理

①饮食护理:进食规律,尊重患者个人的饮食习惯,有吞咽困难或忘记进食者,应协助喂饭,喂饭速度缓慢,以免呛着。重视营养,均衡膳食,可多食蔬菜、水果、粗粮等清谈易消化食物,以防止便秘;多食牛奶、豆制品等高蛋白、高钙食物,以促进骨折愈合;辅助进食核桃、芝麻、花生等益智食物。有3例患者本身有糖尿病,给予糖尿病饮食的知识宣教;②睡眠护理:老年痴呆症患者易发生睡眠障碍,可表现为白天睡觉,晚上则焦虑不安、谵妄、精神恍惚等。针对这类患者首先提供一个安静、舒适的睡眠环境,与家属或陪护人员共同制定合适的作息时刻表,白天增加活动减少睡眠时间,晚间适当给予镇静催眠药如思诺思或抗精神病药如氯丙嗪[7];③协助个人的清洁卫生工作,保持皮肤及会阴部的清洁,防止压疮;④预防便秘:指导患者腹部环形按摩,3 d未解者可开塞露直肠给药。

2.9 出院健康教育

①出院前交待日常生活及锻炼中的注意事项:屈髋<90°,不能坐矮板凳、软沙发及低的马桶;②禁止双腿或双足交叉;③术后3个月内不下蹲,不弯腰系鞋带;④注意安全,下地活动时有人陪同;⑤患肢出现肿胀明显、畸形或髋部疼痛时应及时就医;⑥可根据患者恢复情况,加强自理能力锻炼,提高生活质量[8]。

[1]徐 俊,屠丽君.关注痴呆从现在做起[J].中华护理杂志,2008,43(9):855.

[2]杜延明,魏春香,高美荣.老年痴呆症患者住院关怀与护理分析[J].临床心身疾病杂志,2008,14(6):552.

[3]屈 波,徐学蕊,张锦佳,等.关节置换术后贫血的原因分析及护理对策[J].解放军护理杂志,2005,22(5):11.

[4]Morrison R S,Siu A L.A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture[J].Pain Symptom Manage,2000,19(4):240.

[5]李康华,李国军,朱 勇,等.强直性脊柱炎全髋关节置换术临床分析[J].新乡医学院学报,2009,26(1):66.

[6]李靖宇.偏心距的有效恢复对人工全髋关节术后功能康复的影响[J].海南医学院学报,2009,15(11):1400.

[7]赵金娣,蒋珍珍,聂少菊,等.阿尔茨海默病相关睡眠障碍的护理进展[J].解放军护理杂志,2006,23(3):43.

[8]桑 晶.人工髋关节置换术患者围手术期的康复指导[J].护士进修杂志,2008,23(15):1435.