老年患者术后谵妄发生的相关因素研究及其护理干预措施

张 丽

(苏州大学附属第二医院,江苏苏州,215004)

《中华人民共和国老年人权益保障法》将60周岁以上的公民称之为老年人。老年是生命过程的一个阶段,个体进入老年阶段,组织器官开始发生退化,生理功能出现衰退,也是患者术后谵妄的发生率逐渐提高的一个阶段。目前对谵妄的发病机制,致病因素等仍是许多学者所致力研究的课题。

术后谵妄是以思维、注意力、记忆、精神运动和睡眠周期障碍为主要表现的急性意识障碍,是术后老年患者危害极大的精神并发症之一。根据美国精神病协会的报告,术后谵妄的发病率高达51%,老年人住院期间的患病率为10%～40%。它不仅可导致康复延迟,住院时间延长和医疗费用增加,而且是术后其他严重并发症的早期症状。有研究表明,术后谵妄是一个预后不良的标志[1-3]。作者回顾性分析了本科室老年患者术后谵妄发病情况,分析其发病的相关因素并提出有效的护理干预措施。

1 临床资料

1.1 研究对象

本科2006年5月～2009年12月共行外科手术215例,发生术后谵妄者共11例,发病率为5%。患者年龄56～85岁,平均73岁。其中,55～60岁、61～ 65岁、66～ 70岁各1例(各占9.09%),71～75岁、76～80岁各2例(各占18.18%),81～85岁4例(36.36%)。男 8例(72.72%),女3例(27.28%);城市患者5例(45.46%),农村患者6例(54.54%);配偶健在的4例(36.36%),配偶过世的7例(63.64%)。

1.2 研究场所

观察和交流在自然环境下进行,选取在护患双方交谈方便、不受外界干扰的地方进行。交流氛围轻松,时间充足,所获取的信息为第1手资料,且具有较高的真实性。

1.3 资料整理与收集

11例患者入院时神志均清楚,否认既往精神病史及老年痴呆病史。脑CT检查均提示未见异常。但本组患者一般在术后当日至术后第3天出现精神症状,持续时间6～5 d,临床表现轻重不一,1 d之内亦有波动。表现为患者突然出现的意识模糊,不能分辨白昼和黑夜,烦躁不安,尤其夜间特别兴奋;无目的性的行为;对环境的意识减退且有转移,集中和保持对环境刺激的注意力下降;出现知觉障碍,语句不连贯;定向失调和记忆减退。

1.3 结果

通过分析,寻找出老年患者术后谵妄发生的主要构成因素:65岁以上的男性;药物、环境等诱发因素引起的8例(72.72%);紧张、恐惧的心理因素引起的2例(18.18%);其他因素引起的1例(9.09%)。患者在经过及时的对症处理及系统的护理干预下,5 d之内谵妄症状缓解,未发生并发症,所有患者均顺利康复出院。

2 护理干预措施

心理护理:因人而异,评估患者心理状态,有针对性地做好思想疏导工作,做好各项宣教,保持患者良好的心理状态及家庭、社会支持系统。术前应与患者、家属充分沟通、交流,告知术后可能出现的症状,提高患者及家属对于手术的心理承受能力。尤其是对于丧偶、农民患者要格外关心,鼓励患者倾诉,注意听取患者的不适主诉,发现问题及时处理。

围手术期护理:术前积极治疗患者的各种原发疾病,如高血压、糖尿病等,使各项检查指标维持在理想范围之内再进行手术;术后根据患者的各项生命体征、实验室检查结果,予以对症处理,保持患者机体内外环境的平衡。氧疗是预防术后脑缺氧,避免术后谵妄的一项重要措施。给予低流量持续吸氧,随时保持呼吸道通畅。给予多功能心电、脉氧监测,严密观察患者的神志、血氧饱和度变化,以及患者的呼吸频率、节律和深度,定时做血气分析,监测动脉血氧分压、二氧化碳分压的改变,使血氧饱和度维持在95%以上。

基础护理:创造良好的住院环境,保持病房安静,减少探视、噪音等不良刺激;护士进行各种操作安排集中进行,巡视病房时尽量不影响患者休息;床单、被套如有污染时及时更换,维持床单元处在最佳功能状态。

药物护理:加强监督管理,确保患者按时按量服药和防止储药,还应注意观察药物的副作用。尤其是使用镇静药物治疗谵妄,它具有双重作用,既能有效缓解焦虑、幻觉等症状,也会导致患者智力、理解力下降。因此在使用时要特别注意安全,在使用氯丙嗪、安定等镇静药后要专人陪护,防止坠床、意外拔管等事件的发生。

3 讨 论

3.1 致病因素

年龄因素:通过本组的研究发现,在术后谵妄患者中,高龄是其发病的独立危险因素。年龄越大(特别是>75岁者),谵妄发生率越高。对比统计显示,年龄在75岁以上老人谵妄发病率较年龄55～70岁的发生率高2～4倍。老年患者脑组织发生退行性改变,导致老年人脑血流量减少,葡萄糖代谢功能降低,这些均易导致谵妄的发生[4]。

诱发因素:①低氧血症的存在。血氧饱和度、氧分压的变化是预示谵妄发生与否的敏感指标[5]。本组有9例患者做了血气分析,均提示有不同程度的低氧血症。老年人往往存在肺泡壁变薄,弹性下降,可造成最大通气量和肺活量的下降,使得动脉血氧含量不足;②药物因素。由于老年患者对药物反应敏感,而且代谢或肾功能异常,使药物的半衰期延长。有研究表明,术后谵妄与麻醉方式无关,但与麻醉用药有关,东莨菪碱可使其发生率增加,氯胺酮易发生术后谵妄,咪达唑仑用药过量时可产生精神异常;③手术因素。由于手术创伤引起失血、体液丢失,患者的生理内环境被破坏,术后机体处于应激状态。由于老年患者自我调节功能减退,不能及时调节内环境的稳定,可出现异常应激反应,导致谵妄的发生;④环境因素。患者住院后居住环境由熟悉的家庭变为陌生的病房,尤其是术后使用的各种监护仪、输液泵往往给患者造成一种禁锢的感觉;身体上各种管道的存在,造成患者翻身、活动时疼痛、困难;病房中用药、灯光、噪声的干扰,影响患者正常休息,给患者造成巨大的精神压力;⑤疾病因素。患者固有疾病的疼痛,手术切口的存在等均会导致患者烦躁不安及意识模糊,诱发谵妄。疼痛是机体对具有伤害性刺激的反应,而疼痛又能轻易打破处于濒临谵妄状态患者的平衡[6-7]。Marcantonio等认为术后疼痛是谵妄发生的危险因素之一[8-9]。

心理因素:由于患者的个人经历不同,对于疾病的反应及承受压力的能力也不同。通过分析可以看出丧偶、农民患者心灵更加脆弱,对抗各种诱发因素的能力较低,因此术后的谵妄发生率较高。手术带给患者的身体、精神、心理的巨大压力是引发术后谵妄的重要因素。

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