经外周穿刺中心静脉置管常见并发症的发生原因及对策

钟红玲,谢先会,苟晓燕

(第三军医大学西南医院门诊部,重庆,400038)

作者对2007年1月～2009年5月105例重症患者应用外周中心静脉导管(PICC)置管行输液治疗并发症的发生原因及预防处理对策进行回顾性分析,现报告如下。

1 资料与方法

本组105例,其中男64例,女41例,年龄21～78岁,平均50岁。其中各种原因致呼吸衰竭45例,重症胰腺炎39例,高血压脑出血致昏迷16例,有机磷农药中毒5例。

采用德国贝朗PICC导管,导管型号为0.8×1.4 mm/18 g,长45 cm。

穿刺部位:贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。

置管方法:患者取仰卧位,穿刺手臂外展90°,用软尺测量穿刺部位至胸骨上窝的长度,选择合适部位进行静脉穿刺。以贵要静脉为例,在肘窝正中下2 cm处进行穿刺,见回血后停止进针,松止血带,撤出针芯,将硅胶管沿穿刺针头向前推进,进到1/2时撤外导管,推进至所需长度,撤出导丝,同时缓慢推注稀释盐水肝素液,上好肝素帽,将硅胶导管留置在静脉中;局部消毒后用透明敷贴小纱布固定;X线摄片确定中心静脉导管的位置正确后,将输液装置与硅胶导管尾端相连接,即可输入药物。注明穿刺日期、时间、部位及导管长度。用小纱布压迫穿刺点20 min以上。

2 结 果

本组85例成功置管,成功率为80.9%。其中贵要静脉61例,肘正中静脉 15例,头静脉9例;留置时间3～30 d,平均11 d;发生并发症23例,发生率为27.05%。其中导管阻塞5例(5.88%),静脉炎8例(9.41%),药物外漏4例(4.70%),导管脱出4例(4.70%),穿刺点局部感染2例(2.35%)。

3 常见并发症的发生原因及对策

3.1 静脉炎

本组有8例发生静脉炎,主要症状为沿静脉走向出现条索状红线,局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。静脉炎的发生原因可能为:①由于导管对血管壁的摩擦、撞击作用,造成血管的痉挛和血管内膜的损伤,激惹静脉壁发生的静脉炎症反应[1];②导管的型号与血管的管径不相适应;③输入刺激性较大的药物,容易引起静脉炎;④还有报道表明静脉炎还可能与患者的特殊体质及导管材料有关[2]。本组出现静脉炎的8例患者均为行静脉TPN的患者,与输入刺激性大的药物关系密切。对策:①输入刺激性大的药物需稀释浓度,或与无刺激或刺激小的药物交替输入;②输液完毕,应立即用生理盐水用脉冲式方法冲净管道,防止药物长时间残留刺激血管壁;③出现静脉炎,应立即停止在此部位输液,并将患肢抬高、制动,局部用50%硫酸镁溶液湿敷(早期冷敷,晚期热敷)2次/d,20 min/次。严重的也可以采用超短波理疗,1次/d,15～20 min/次。本组病例经上述方法处理1～7 d后均有明显好转。

3.2 药液外渗

本组有4例出现药液外渗,可能原因为:①由于反复穿刺损伤了血管壁,血管壁破损造成的渗漏;②由于血管壁比较脆,患者躁动,导管损伤血管壁,造成渗漏;③穿刺时用力过猛或反复穿刺导致穿刺口扩张,药液外渗。对策:①严密观察早期渗漏,本组其中1例经头静脉穿刺患者虽有静脉回血,但穿刺口有明显液体渗漏,所以在观察静脉回血的同时,还需观察对侧肢体粗细是否对称,早期发现渗漏,可以运用量尺测量两侧肢体来判定;②出现药液外渗后,要立即停止输液,局部做硫酸镁湿敷,抬高肢体制动,必要时做理疗。

3.3 导管阻塞的观察

本组有5例置管7～10 d因导管阻塞,被迫拔除。导管阻塞原因:①输入营养液体、全血、白蛋白等一些粘稠度较高的药物,管壁上附着大量胶体液、晶体液;②长时间输入一些速度较慢的药物如降压药等导致导管内凝血而堵塞;③液体输完未及时用稀释好的肝素钠封闭导管或未达到良好的封管效果;④管道打折没能及时处理,回血凝固引起导管阻塞;⑤患者凝血机制异常。对策:①在PICC通道上输入粘稠度高的药物,如输入人血白蛋白,全血等要在输入前后用生理盐水冲管;②若因病情需要,用输液泵滴入特殊药物,输液量小于20 mL/h,应运用三通在此通道上同时输入普通的液体;③液体输注完毕要及时更换液体,有效避免管道的阻塞;④若发现液体不畅,可用125 U/mL的肝素钠5 mL注入导管5 min后反复回抽,看是否有回血,或采用尿激酶溶栓方法处理;⑤注意观察导管情况,防止打折导致凝血阻塞管道;⑥若管道阻塞无法再用,应及早拔出导管,局部压迫10～20 min止血,并用无菌敷料覆盖穿刺点防止感染。

3.4 导管脱出

本组有4例由于患者昏迷躁动以及多汗造成固定敷贴湿润而脱出。对策:①呈S型固定PICC管道,不容易脱出,勿呈直线固定,以减轻导管的张力;②如患者出汗较多,应随时更换敷贴,保持穿刺点和敷贴清洁干燥;③导管的脱出若为不完全性脱出,不易观察,因此穿刺前需测量好长度,记录导管留在血管外的刻度,以便随时观察导管是否脱出,正确分析导管的位置;④如导管部分脱出,但静脉回血很好,说明导管仍在静脉里,但未到上腔静脉,不能输注一些刺激性较大的药物如化疗药物、胃肠外营养高浓度的营养液体、浓度较高的升压及降压药物等;⑤导管脱出时注意用纱布压迫穿刺点止血,防止出现局部的血肿。

3.5 感染

导管相关性感染(CRI)是中心静脉导管插管后常见并发症,与导管类型、位置、留置时间及护理质量有关,是导致医院内感染的主要原因之一[3-5],因此需引起足够的重视。局部感染表现为穿刺点发红、肿胀、温热、触痛及分泌物流出,本组有2例出现穿刺点局部感染,未出现全身感染。导致感染的原因很多:①导管穿刺及护理过程中清洁或无菌条件不足,导管及导管周围皮肤被污染;②病原微生物可来源于营养液及配置过程中的污染,通过输液管道、穿刺处皮肤或沿导管窦道、裂隙感染等[6];③穿刺点覆盖与固定的敷料选择与敷料更换时间过长导致细菌生长。有研究发现,透明敷料比棉质敷料更易增加中心静脉导管相关感染(CVCRI)的危险性,因此建议使用棉质敷料[7];④有报道,引起感染的主要因素是局部穿刺口及中心静脉管道的污染,细菌主要来自皮肤、导管接头、肝素帽等,尤其是肝素帽为一重要感染来源[8-9];⑤患者 抵抗力差,也是发生感染的原因。对策:①PICC置管操作时需严格无菌,尽量在消毒治疗室进行,操作者穿隔离衣,戴无菌手套,铺无菌洞巾,穿刺部位采用碘伏与酒精消毒3次以上,消毒范围10～20 cm;②操作尽量一次性成功,防止反复穿刺增加污染机会,导致细菌逆行感染;③配置营养液及其他药物严格无菌,最好采用中心无菌配液室进行;④每日更换敷贴,如有污染、卷边、移位应立即更换,碘伏消毒穿刺点3次以上,注意观察穿刺点周围是否发生感染,有无红肿及脓性渗出液;⑤重视肝素帽与封管空针的消毒,防止由于封管导致细菌入侵;⑥如已发生感染应报告医生,拔出导管后,应用无菌剪刀剪下导管前0.5～1 cm作细菌培养,局部涂擦百多邦,适当应用抗生素全身抗感染。

3.6 其他并发症

PICC的并发症还有导管异位、心率失常、静脉血栓、导管断裂等[10-11],本组病例未发生,对这些临床上较为少见的并发症仍需要做好预防与护理,如对血管变异的患者穿刺时,避免强行送管,置管后应常规进行X线后前位检查,确认导管头端的位置[12]。在发生导管阻塞的时候,严禁用抽好的肝素钠空针强行对导管静推,此时在导管内积聚的血液凝块会直接进入血液循环,发生静脉血栓,如发现不及时,处理不当可导致肺栓塞、脑栓塞,危及患者生命。

3.7 实施健康宣教

由于施行PICC患者多为病情较重需要长期治疗者,患者对PICC的认知与应对对提高PICC的穿刺成功率与减少并发症有不可忽视的作用。PICC实施前向患者介绍PICC的品种、优点、并发症以及患者如何配合等,使患者认识到PICC是一种简便、安全、快捷的操作方法,取得患者及家属同意并签订知情同意书。置管时关心安慰患者,放松肢体,以达到最佳的配合程度。置管后鼓励患者树立信心,嘱咐患者保持穿刺部位清洁干燥,避免过度活动,学会自我观察,如发现肢体肿胀或者输液过程中局部肢体疼痛及时告之护士等,并为患者发放书面资料,让患者和家属掌握置管后的相关知识和注意事项。

[1]段蓓蓓.青敷膏外敷预防PICC机械穿刺性静脉炎的疗效观察[J].实用临床医药杂志,2005,9(10):45.

[2]蒋朱明,王秀容.金属针、聚四氟乙烯留置针经周围静脉中心静脉插管的临床对比性研究(270例)[J].中华临床营养杂志,2000,8(3):181.

[3]刘玉简,叶丽宜,谢少玲,等.ICU中心静脉导管的相关感染因素与护理[J].护理实践与研究,2009,6(18):115.

[4]顾志菊.危重患者中心静脉置管的护理问题及对策[J].实用临床医药杂志(护理版),2009,5(4):50.

[5]闫秋丽.外周中心静脉置管联合可来福在肿瘤化疗中的应用[J].新乡医学院学报,2008,25(6):621.

[6]敖琴英,刘文捷.ICU患者中心静脉置管的护理[J].美国中华临床医学杂志,2006,8(2):197.

[7]Gamulka B,Mendoza C,Connolly B.Evaluation of a unique,nurse inserted,peripherally inserted central catheter program[J].Pediat-rics,2005,115(6):1602.

[8]钟 华.中心静脉插管引起感染的主要因素及控制措施[J].护理研究,2001,15(6):317.

[9]Salzman M B,Isenberg H D.A prospective study of the catheter tuba as the portal of entry for microorganisms causing catheter related sepsis in neonates[J].J Infect Dis,1993,167:487.

[10]叶美珍,张 敏.3种不同途径中心静脉置管并发症分析及对策[J].中国临床保健杂志,2009,12(2):201.

[11]路 敏,汪列兵.美国巴德PICC置管应用于老年衰竭患者的护理体会[J].新乡医学院学报,2008,25(4):425.

[12]陈向荣,王晓娅,李 丽,等.经外周中心静脉导管异位14例的原因分析及预防[J].解放军护理杂志,2005,22(7):68.