腔镜与小切口开放手术行胆囊切除术效果比较

薛晓斌

(江苏省高邮市第二人民医院,江苏高邮,225600)

本院2008年3月～2009年6月采用腹腔镜胆囊切除术82例,81例手术成功,疗效满意,回顾性对比2006年4月～2007年2月收治的36例小切口开放性胆囊切除术,分析2种手术的临床效果及电视腔镜胆囊切除术的技术要点,现总结对比如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

胆囊病变118例,其中腹腔镜手术组(A组)82例,男 23例、女 59例,年龄 28～75岁,平均47.5岁。其中,慢性结石性胆囊炎59例、急性胆囊炎(包括合并胆囊结石)7例、胆囊息肉12例、慢性非结石性胆囊炎4例。小切口开放性胆切除术(B组)36例。大部分有反复上腹部疼痛病史,所有患者均经术前B超检查诊断并确认肝内胆管及胆总管无异常。术后病理证实。2组在年龄、性别、体重和手术者的技术水平等方面基本相似。

1.2 治疗方法

①电视腹腔镜胆囊切除术(A):全身麻醉,取平卧位。先于脐孔内下缘做第一切口,于脐孔切口插入气腹针,建立二氧化碳气腹,气腹成功后置入腹腔镜,在内镜监视下依次做第2、3、4切口。穿刺完毕,取头高脚低,向左倾斜 30°体位,以改善手术视野。用有齿抓钳夹住胆囊底部,电凝钩分离胆囊管及血管,显露胆囊三角,游离胆囊管及胆囊动脉;胆囊管、胆囊动脉用钛夹施夹器分别上钛夹2～3个,用带电凝剪刀分别剪断胆囊管及胆囊动脉;切除胆囊,处理胆肝床区;取出胆囊,彻底检查手术野;放出腹腔切口二氧化碳气体,拔除穿刺套管,缝合切口。②小切口开放手术方法:麻醉成功后选右上腹经腹直肌切口或腹直肌旁切口或右肋缘下斜切口,长4～5 cm,切开腹壁各层进腹,大“S”拉钩垫纱垫暴露术野,采用顺切法、逆切法或顺逆结合法切除胆囊。顺切法是先解剖胆囊三角,依次离断结扎胆囊管、胆囊动脉后,将胆囊从胆囊床上剥离,最后根据情况决定是否缝合胆囊床,是否放引流管。逆切法是先从胆囊底剥离胆囊到三角处,仔细解剖离断胆囊动脉、胆囊管。部分患者根据情况采用顺逆结合法切除。

2 结 果

82例LC手术中,1例因副肝管损伤转开腹探查修补,余81例手术顺利成攻,开放组36例,35例手术顺利,1例因胆囊变异胆囊坏疽与周围炎症粘连较重,分离时致胆总管损伤,置T管引流15 d后痊愈出院。2组手术均获成功,痊愈出院。A组平均手术时间20 min,术中出血量6 mL、术后肠功能恢复时间8 h,术后下床活动时间6 h,术后恢复工作时间7 h,住院总天数4 d;B组平均手术时间90 min,术中出血量80 mL、术后肠功能恢复时间48 h,术后下床活动时间48 h,术后恢复工作时间20 h,住院总天数9 d。2组经统计学检验,差异显著(P<0.05)。

3 讨 论

胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎均是外科常见病,胆囊切除术也是外科最常做的手术之一。自1987年法国Mouret完成世界首例经腹腔镜胆囊切除术(LC)后,腹腔镜外科在全世界被迅速推广,经腹腔镜胆囊切除术也越来越受到医学界的认可[1-2]。LC较小切口胆囊切除术(MC)的优点为创伤小,痛苦小,对胃肠道干扰小,恢复快,住院时间短[3-5]。其适应证为:①无症状的胆囊结石,包括结石直径>2 cm或胆囊内多发小结石;②有症状或有合并症的胆囊结石,且能耐受手术者;③有症状的非结石性胆囊炎;④胆囊息肉样病变,包括肿瘤性息肉样病变、非肿瘤性息肉样病变。禁忌证:①疑有胆囊癌病变者;②有严重心肺等重要脏器功能障碍不能耐受全身麻醉和手术者;③严重出血性疾病;④妊娠<3个月或>6个月者;⑤膈疝等不宜建立人工气腹者。

通过本文对118例胆囊疾病患者,2种手术方式的结果分析,作者认为:MC的优势是暴露充分、操作直观、结石残留及胆管损伤几率相对较小;缺点是切口相对较大,手术时间长,术中出血多,术后恢复较慢,患者相对较痛苦,体形肥胖或肝脏位置较高者会让操作者付出较大的体力及承担较大的手术风险。LC的优点是创伤小、痛苦轻、康复快、住院时间短、并发症发生率和手术死亡率无明显增加等[6-8];缺点是LC是二维平面图像,缺乏立体效果,对组织结构的质地判断不如MC准确,当Calot三角炎症重、存在解剖变异时判断困难[9];此外,镜下缝合打结等操作较开放手术困难,对手术医师要求高,要求操作者有扎实的外科基本功,有MC的经验体会,并熟练掌握电视腹腔镜的操作技巧和准确了解胆道系统解剖及变异情况。因此,开展 LC的初期手术适应证应从严掌握,随着技术的逐步成熟可适当放宽。必须强调的是,LC因其特殊的手术环境及对手术设备性能的依赖,具有一定的局限性和独有的一些潜在危险性,因此在对待中转开腹的问题上,术者应具备客观的判断能力,对于整个手术的成功及患者的康复而言,及时中转开腹并不意味着手术的失败。本组资料显示,腹腔镜组的平均切口长度、平均手术时间和平均住院时间明显少于开腹组(P<0.01)。说明采用腹腔镜胆囊切除术能明显减少住院时间,使医院病床周转率及使用率提高。更好地广大胆囊疾病患者。

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