恶性肿瘤合并糖尿病的护理进展

2010-04-13陶幸娟

实用临床医药杂志 2010年4期

陈艳,陶幸娟

(1.东南大学附属南京市第二医院肿瘤科,江苏南京,210003;2.南京医科大学护理学院,江苏南京,210029)

恶性肿瘤是一种高消耗性疾病,而糖尿病由于胰岛素分泌绝对或相对不足,造成糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱,引起机体诸多并发症,当2者并存时,互相作用,加重病情,严重影响患者生活质量[1]。研究报道,恶性肿瘤患者中约17%伴有糖尿病和血糖异常升高[2],已逐渐受到人们的重视。本文就恶性肿瘤合并糖尿病患者的护理进展综述如下。

1 控制血糖水平

在恶性肿瘤的治疗中并发糖尿病血糖升高,最主要的处理为控制血糖水平在正常范围[3]。原则上应首选胰岛素治疗,尽快恢复胰岛功能,胰岛素用量根据患者血糖浓度和体重依据公式计算体内多余糖,以每3 g糖需要1 U胰岛素作为初始剂量,治疗1周后根据血糖监测情况调整胰岛素用量。胰岛素的应用以速效胰岛素和长效胰岛素2:1的剂量混合应用[4]。

2 饮食治疗

恶性肿瘤伴糖尿病患者的饮食必须在有效控制血糖的基础上重新分配蛋白质、碳水化合物和脂肪的比例,才能达到合理平衡膳食和维持健康的目的。研究表明,在有效控制血糖的基础上,根据不同的个体差异重新分配各种营养素,维持患者基础代谢。应供给患者高蛋白饮食,即蛋白1.5 g/(kg·d),占总热量20%～25%,最好选用优质蛋白,其中动物蛋白占40%～50%。脂肪供给40～60 g,占总热量的20%～25%,饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例以1:1为宜,应尽量以植物油代替动物油,避免食用肥肉、猪油、奶油、动物内脏等。消瘦患者的饮食可适当提高脂肪含量,肥胖患者应严格限制脂肪,不超过40 g/d;碳水化合物占总热量50%～55%,并向患者提供具有抗癌、降血糖食品的蔬菜,注意营养成分的均衡[5]。对于不能进食、进食量少或围手术期的患者,应根据病情酌情给予肠内或肠外营养支持[6]。肠内营养时,应尽量选用血糖指数低、刺激性小的流质饮食。肠外营养时,应以葡萄糖和脂肪乳剂作为非蛋白质热量来源。葡萄糖150～200 g/d,脂肪乳剂0.6～1.0 g/(kg·d),氮供给量为0.15～0.20 g/(kg·d)。同时补充量维生素、微量元素,纠正水、电解质及酸碱失衡,尽快恢复饮食[7]。通过合理营养调配,既可有助于控制患者血糖,又能保证抗癌营养素的供给,从而达到有利于疾病的康复和促进健康的目的。

3 补充外源性胰岛素

恶性肿瘤合并糖尿病的患者,应在合理控制饮食的基础上补充外源性胰岛素[8]。化疗前,控制饮食或在饮食控制基础上加用口服降糖药,或注射普通胰岛素,将空腹血糖维持在6～8 mmol/L,餐后2 h糖维持在8～10 mmol/L[6]。围手术期的患者,术前1～2周停服降糖药,改用正规胰岛素,纠正高血糖和酮症酸中毒。手术后补充外源性胰岛素能有效地减轻糖代谢障碍,减少糖原、脂肪和蛋白质的分解,促进其合成,从而降低血糖、血中游离脂肪酸和氨基酸的浓度。研究表明,一般在3 L静脉营养袋中以4～6 g糖加1 U胰岛素,再根据患者血糖和尿糖监测情况,及时调整胰岛素用量,将血糖调控在5.5～8.3 mmol/L,尿糖(-)～(+),防止发生酮症酸中毒[7]。

4 运动疗法

糖尿病患者适量运动对控制血糖非常有利,而恶性肿瘤患者体质较差,运动量不宜过大。因此,应根据患者的年龄、体质、病情等选择合适的活动方式,如步行、慢跑、健身操、太极拳等有氧运动,注意预防副作用,若有不适立即停止,必要时通知医护人员及时处理。活动时间宜安排在餐后,活动要适量,避免劳累[9]。

5 并发症的护理

5.1 并发酮症酸中毒的护理

恶性肿瘤在治疗中因摄入不足及消耗过大,而致严重的代谢紊乱,并发糖尿病使分解代谢增加20%以上,脂肪组织分解,蛋白质合成降低,葡萄糖水平增高,体内糖原异生增强,易诱发酮症酸中毒或高渗性非酮症酸中毒[10]。临床护理上应注意观察恶心、呕吐、食欲不振、极度口渴、尿量增加等症状,应与化疗所致的消化道症状鉴别。后者多在治疗中出现,止吐治疗可缓解,还应注意有无头痛、嗜睡、烦躁不安、呼吸深快、呼吸有烂苹果味等。酮症酸中毒时,小剂量普通胰岛素4～10 U/h加入生理盐水中静滴,补充体液纠正及酸中毒维持水电解质平衡[11]。

5.2 并发感染的护理

感染是恶性肿瘤晚期的严重并发症,患者由于免疫功能低下,特别是在放化疗后,更容易受致病菌感染,而感染反过来又加重糖尿病,从而形成恶性循环[12]。一旦出现感染,应早期、大量、联合应用抗生素,根据细菌培养及化验检查注意调整。同时应注意控制血糖水平适当应用免疫增强剂。保持室内空气新鲜,定时通风换气,紫外线消毒病房2次/d;减少探视人员人数,必要时禁止探视;每日进行口腔、皮肤护理,必要时给予洗必泰等漱口液。观察患者皮肤有无疥、痈,及时汇报医生处理。认真及时观察患者体温并记录。对于白细胞低于4×109/L的患者,预防性应用抗生素、升白细胞药物,低于 1.0×109/L的,应行保护性隔离[13]。

5.3 低血糖反应的护理

恶性肿瘤并发糖尿病在治疗过程中,尤其是在使用胰岛素治疗时易出现乏力、心慌、恶心等低血糖现象,轻者及时给予口服糖水或糖果,重者立即注射50%葡萄糖20～40 m L[14]。密切观察病情变化特别是监测血糖的变化,根据血糖值及患者的饮食情况及时调整胰岛素剂量。同时,告诫患者常备一些含糖的零食,还应携带病情卡,以备失去知觉时能得到及时救治[15]。

6 健康教育护理进展

由于经济发展与人口老龄化的进展,在目前医疗保险制度尚不健全的情况下,要提高恶性肿瘤合并糖尿病患者的生命健康质量,单纯对疾病实行被动性的治疗是个人和社会都难以承担的。随着对疾病认识的深入,人们越来越认识到健康教育的重要性。研究表明,传统卫生宣教或出院指导,患者在饮食控制、运动疗法和自我监测等方面对疾病的认知水平和健康行为并未取得理想结果[16]。调查结果显示,恶性肿瘤合并糖尿病患者强烈需要了解肿瘤的治疗方案及放、化疗的注意事项,其次才是糖尿病的相关知识[17]。由此可见,应向患者详细讲解化疗方案及每种药物的副作用,合理选择血管,正确掌握给药方法。对于放疗的患者需要做好照射皮肤的护理,防止放射性皮肤损伤的发生。应在讲座的基础上,加强护士在健康教育中的作用,根据患者的性格、生活习惯、文化层次等,有针对性地一对一地进行指导,使患者保持良好的心态,顺利完成治疗[18]。

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