颅内静脉窦血栓形成的护理进展

查媛媛,刘亚红

(南京军区南京总医院神经内科,江苏南京,210008)

颅内静脉窦血栓形成(CVST)是由于脑静脉回流堵塞或血流缓慢所引发的闭塞性脑血管病[1],为缺血性脑血管疾病的相对少见类型,由于静脉系统在颅内分布广泛,且静脉系统血栓的病因复杂,因此临床表现呈现多样化。近年来由于影像技术的发展和临床医生的重视,对CVST的诊断和治疗水平都有了比较大的提高,同时对护理技术水平也提出了较高的要求。现将其护理研究进展报告如下。

1 病 因

根据病变性质及临床特点将其分为炎症型和非炎症型2类。炎症型均继发于感染病灶如颜面部皮肤及器官感染等,由于解剖特点,海绵窦、横窦是常见的发病的部位。非炎症型常见原因有[2]:①内分泌失衡、妊娠及产褥热(期)、长期口服避孕药等;②全身衰竭、脱水、糖尿病性高渗性昏迷等;③脑心血液循环障碍;④血液病,如真性红细胞增多症等;⑤颅脑外伤、外科手术;⑥颅脑瘤、脑膜转移瘤;⑦其它不明原因。上矢状窦是常见的发病部位。

2 临床表现

CVST的临床表现复杂而无特异性,主要为颅内压增高和皮质受损表现,多见于中青年及围生期妇女,年龄多在20～40岁,主要表现为头痛、恶心、喷射性呕吐、视盘水肿、视力下降、肢体运动障碍、癫痫发作(抽搐),意识障碍较常见,轻者有意识模糊或嗜睡,重者出现昏迷[3]。

3 诊断和治疗

3.1 诊断

主要依靠磁共振成像(MRI)、磁共振静脉血管成像(MRV)、脑血管造影(DSA)、电子断层扫描(CT)、脑脊液检查。

3.2 治疗

药物治疗:炎症性患者主要是抗炎、脱水、激素、活血化瘀及溶拴治疗[4]。非炎症患者主要是抗凝和溶栓治疗。

血管内治疗:主要是静脉输注尿激酶、颅内静脉窦内药物治疗(颈静脉穿刺溶栓疗法、股静脉穿刺溶栓治疗、经颅静脉窦穿刺溶栓治疗)颈总动脉穿刺或颈内动脉穿刺注射尿激酶的方法及血管内机械治疗。

手术治疗:开颅打开静脉窦,取出血栓,局部应用尿激酶。

4 护 理

4.1 一般护理

头痛是颅内压增高的主要表现,预防和控制颅内压增高对治疗效果起着关键的作用。①卧床休息,保持室内安静,取头高位15～30°,有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿[5];②预防和控制颅内压增高因素:密切观察神志、瞳孔和生命体征变化,保持情绪稳定,避免剧烈咳嗽,保持大小便通畅,为防止大小便不畅引起的颅内压增高,必要时导尿留置导尿管,便秘者给予缓泻剂软化大便,必要时用开塞露通便等,忌高位灌肠以免使颅内压骤然增高[5];③落实控制颅内压增高措施:应用20%甘露醇和速尿交替脱水降颅压,甘露醇的点滴速度8～16 mL/min,保证降低颅内压效果,防止脑疝形成。不要使颈部过度旋转、屈曲,避免过多搬动。如果必须搬动,则一人托起头和肩部,保持头部固定平稳,避免头部屈伸引起反射性颅内压增高[5];如患者有呕吐时,要让患者侧卧头偏向一侧,易于清除口腔中呕吐及分泌物,同时给予氧气吸入有利于降低颅内压[5];如患者出现头痛加剧,意识从清醒转嗜睡或昏迷,呕吐加剧呈喷射状,脉宏大,呼吸深而大,血压升高,提示有颅内压增高的可能,立即报告医生,做好抢救准备[6]。注意水电解质的平衡,及时补钾。

4.2 腰穿护理

脑脊液检查能为CVST的诊断和治疗提供重要信息[7]。主要表现为脑脊液压力增高,腰椎穿刺放脑脊液可快速降低颅内压,特别是当视力受到严重影响时[8],但高颅压行腰穿时有诱发脑疝的危险,所以应该首先与患者及家属进行沟通,获得同意后方可进行操作;穿刺以前可先用降颅内压药物甘露醇,穿刺时选用较细腰穿针,穿刺成功后尽量控制脑脊液流出速度和少留取标本,术后严格要求患者去枕平卧≥6 h,冯晓梅等通过研究认为也可采取抬平头侧卧[9],并严密观察患者临床症状变化情况和生命体征。

4.3 癫痫的护理

病室保持安静,避免强光、噪音刺激,各项操作要轻柔。注意观察发作前的先兆,如果发现前驱症状,立即采取安全保护措施,病床加保护床栏,避免坠床。床旁备好开口器、舌钳、压舌板、牙垫,避免发作时发生舌咬伤,以及舌后坠造成呼吸道梗阻。保持呼吸道顺畅,防止呕吐物误咽引起吸入性肺炎。让患者头偏向一侧,解开领口,及时给予吸氧。应有专人护理,防止发生意外。抽搐发作时不能用力按压肢体,以防止造成骨折或关节脱位。遵医嘱按时应用止痫药物,如苯巴比妥纳、安定、10%水合氯醛等。指导患者正确服药,防止突然停药复发,观察药物的副作用,服用卡马西平出现头晕、复视、嗜睡,偶见剥脱性皮炎,服用丙戊酸钠出现食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道症状时,需停药[10]。

4.4 抗凝药物治疗的护理

肝素是当前治疗CVST的第1线药物[11]。使用肝素时,备鱼精蛋白锌,以便肝素过量时使用;同时注意观察肝素过敏反应见于应用肝素5～10 min内,患者突发寒战、发热、心悸、恶心、血压下降,也可出现哮喘、和呼吸窘迫,宜立即停用肝素并予以抗过敏治疗[12]。每日监测凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PA)、国际标准化比值(INR),PT将控制在20～25 s,PA控制在30%～50%,INR控制在2.0～2.5[13]。监测纤维蛋白原2次/周。延长静脉穿刺处的压迫时间,防止静脉穿刺部位形成皮下淤斑,尽可能减少肌内注射或动脉穿刺,防止肢体被硬物碰撞。低分子肝素抗凝、抗栓作用强,出血的不良反应不大,不需要做更多凝血指标的监测。因此它也常用于静脉窦的治疗[14]。在使用低分子肝素注射液时应选择腹壁前外侧为注射部位,捏起注射部位皮肤皱褶垂直刺入,药液推完才能松开皮肤皱褶,然后用干棉签压迫针眼处3 min以上。在整个治疗中,左右腹壁前外侧交替使用,达到有限的注射部位吸收最大的药量,保证注射剂量准确,达到治疗效果。须密切观察全身皮肤、黏膜有无出血点、紫癜,以及抗凝药物过量而致的出血征象,血尿、鼻出血、静脉注射部位出血、恶露量增多等情况。观察患者意识、视力,警惕脑出血。

4.5 脑血管介入溶栓的护理

随着介入技术的日益成熟和新材料的不断发展对于危重患者早期可采用静脉窦接触性溶栓,由于静脉窦血栓行介入治疗,手术操作复杂,要求医护人员有敏锐的观察力和熟练的操作技能。

术前护理:做好常规准备包括完善患者的各种必要的检查:血尿便常规、出凝血时间、肝肾心肺功能、心电图、胸片。做好术前宣教工作,减轻患者心理负担;双侧腹股沟常规备皮;询问患者的药物过敏史,常规做碘过敏试验;术前2～3 d训练患者床上大小便,在不插管侧肢体建立2个静脉通道,便于治疗及术中用药;嘱患者术前4 h禁食禁水,对于患有糖尿病患者术前4 h也暂停用药;患者手术前遵医嘱使用镇静剂,骶尾部贴减压贴保护皮肤。

术中护理:备齐术中所需要的材料及急救设备、药物,并掌握其性能和特点。熟悉手术所有步骤,将患者安置于合适的体位,铺无菌台,协助医生做好手术的准备,建立静脉通道,接好三通及输液延长管,便于静脉给药,准备好加压袋并注意观察压力变化及液体量的多少,随时进行调整。导管到位过程中严密观察生命体征的变化,若有异常及时向医生报告。导管到位后按医嘱经导管给予首剂量尿激酶溶栓。溶栓后固定各动脉鞘及导管,无菌纱布覆盖穿刺点及体外导管,返回病房继续溶栓。动脉鞘的包扎要松紧适宜,以免损伤皮肤。

术后护理:常规护理密切观察神志、瞳孔、血压、体温、脉搏、呼吸、足背动脉 ,保持室内安静,嘱患者卧床休息,保持穿刺肢体伸直制动,并向患者及家属讲解肢体制动的重要性,以取得最大程度的配合。由于患者长时间保持同一体位容易导致疲劳、全身不适的发生,护理人员可把手伸到患者腰背部受压的部位进行按摩以减轻患者的不适感,必要时遵医嘱给予镇静安眠药,保证患者睡眠;给予患者清淡易消化的食物,嘱患者多饮水,有利于造影剂的排出;注意询问患者大小便情况,对于小便困难者先采用诱导排尿如听水流声,必要时留置导尿,大便困难者嘱其不要用力大便,给予缓泻剂软化大便,必要时应用开塞露,遵医嘱给予消炎药[15]。

留置导管的护理:注意导管有无脱落、移位、堵塞,保持输液通畅,正确使用微量泵,每次更换液体时,防止回血堵塞导管,预先用5mL注射器抽吸少量生理盐水缓慢推注[16]同时快速更换液体,保证液体持续滴入无间隔。严格执行无菌操作,穿刺处每日消毒更换纱布,保持纱布干燥,若有渗血报告医生,并随时更换。

并发症的观察和护理:①颅内及其他脏器出血:颅内静脉窦血栓形成经溶栓后所致的并发症是在溶栓和抗凝情况下脑内的致命性出血[17]。术后如发现患者突然头痛加重或意识淡漠,首先考虑有无颅内出血的情况发生。同时注意观察患者皮肤黏膜有无出血,有无血尿、血便等。每日测定凝血酶原时间。②穿刺部位出血:观察穿刺部位敷料有无渗血渗液,穿刺部位有无肿胀,在抗凝情况下,穿刺处出现局部血肿多为穿刺点渗血所致,表现为局部肿胀[18],触摸腹股沟有无肿块及肿块的硬度。溶栓拔鞘后穿刺点按压30 min给予加压包扎,局部放置纱袋压迫6～8 h,绝对卧床休息24 h。③下肢血栓:观察穿刺处肢端皮肤颜色、温度、足背动脉情况。了解有无肢体疼痛、感觉异常、活动障碍等,在下肢制动的情况下,可将手轻轻置于双下肢,小幅度按摩,避免受压时间过长。

4.6 特殊人群护理

CVST多见于儿童及青少年。在青年患者中80%是育龄妇女,与妊娠、分娩及口服避孕药密切相关[11],因此护理人员应做好相关人员的护理。

儿童期患者的护理:保持病室安静、空气新鲜、绝对卧床休息。注意定期监测生命体征。体温超过38.5℃时,及时给予物理降温或药物降温,以减少大脑氧耗,防止惊厥,并记录降温效果。遵医嘱给予抗生素治疗。若婴儿出现意识障碍、囟门及瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、肢体发紧等惊厥先兆,说明有脑水肿。应经常巡视、密切观察、详细记录,以便早确诊并及时治疗。保证营养供应,根据患儿热量需要制定饮食计划,给予清淡、易消化的饮食。少量多餐,以减轻胃的饱胀感。并防止呕吐的发生。维持电解质平衡。做好日常生活护理,注意患儿的安全。

妊娠期患者的护理:环境安静,避免声光刺激,卧房休息,左侧卧位,保证睡眠充足,尤其是妊娠征患者,睡眠欠佳会使大脑细胞疲劳,交感神经兴奋,血压升高[19]。护士操作尽可能轻柔,集中进行,以减少对孕妇的刺激。做好患者的心理护理,解除其害怕自己的病情恶化造成对胎儿危害的恐惧心理,增强信心,积极配合治疗。

产褥期患者的护理:患者卧床休息,经常擦浴更换衣裤,保持床单清洁干燥;保持情绪稳定,注意创口及子宫复原情况,产妇产后虚弱,指导其进食高蛋白质、高维生素、易消化及富含粗纤维食物,以利机体早日康复,鼓励患者多饮水,改善产后血液的高凝状态;做好会阴护理,每日早晚用温开水清洗会阴,并用5%聚维酮碘消毒;留置导尿者注意训练其膀胱功能;观察恶露量及颜色;患病后停止哺乳,指导清洁乳头及挤乳的方法,口服维生素B1片配合中药回乳。

5 出院指导

根据患者不同情况进行出院指导,加强宣教。患者需严格抗凝治疗3个月以上,应指导患者正确服药,避免多服、漏服,同时观察皮肤黏膜有无瘀斑、紫癜、牙龈出血、血尿、月经过多等异常现象,定期查凝血酶原时间。禁烟酒,进食清淡易消化的食物。CVST的复发率约12%[20],因此需要定期复诊。

6 小 结

CVST是少见的缺血性脑血管病,约占缺血性脑血管病的3%～5%[21]。临床症状及体征多种多样,不同部位、不同并发症有不同的临床表现,涉及临床多种科室。ISCVT研究16个月的随访显示,57.1%痊愈,8.3%死亡,其他为合并不同程度的神经功能缺损[22],预后差的因素为年龄过大或过小、昏迷、重度高颅压及控制不好的癫痫、肺栓塞、严重感染等并发症。因此,对临床上有头痛或局灶神经功能损伤疑CVST者,应早期诊断,早期治疗,并做好相关的护理,促进患者早期康复。

[1]郑东爱,孟蕾蕾.产褥期并发颅内静脉窦血栓形成溶栓术的护理[J].护士进修杂志,2008,23(5):446.

[2]徐 俊,郎森阳,西桂杰.年轻男性患颅内静脉窦血栓形成[J].脑与神经疾病杂志,1997,5(3):172.

[3]张诚燕,王厚力.产后颅内静脉窦血栓形成继发脑出血 1例[J].中国医学科学院学报,2008,30(2):241.

[4]刘树群,孙建莉.颅内静脉窦血栓形成的诊断与治疗[J].山东医药,2001,41(19):27.

[5]王美芝,刘梅花,王智兰,等.颅内压增高的护理[J].齐鲁医杂志,2004,19(4):286.

[6]陈呤卿.钩端螺旋体性脑动脉炎患者的临床护理[J].中华护理杂志,2001,36(7):497.

[7]王玉芝,孙淑嫔,张玉香.产褥期颅内静脉窦血栓形成的护理[J].吉林医学,2005,26(11):1147.

[8]李存江,王桂红,王拥军,等.脑静脉窦血栓形成的早期诊断和治疗[J].中华神经科杂志,2002,35(2):65.

[9]冯晓梅,黄 敏,刘 英,等.腰椎穿刺术后两种体位的比较研究[J].护理研究,2003,17(1):23.

[10]张聪花.急性脑血管疾病并发癫痫的护理[J].Today Nurse,2008,4:24.

[11]白 晶,吴 江,杨 戈,等.育龄期女性颅内静脉窦血栓形成的研究[J].吉林医学,2007,28(7):880.

[12]屠展燕.抗凝药物合理使用体会[J].中国现代药物应用,2008,2(11):47.

[13]李 生,李宝名,余新光,等.脑静脉血栓的治疗方法探索[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(7):295.

[14]李其富,何 俐,郑洪波,等.低分子肝素治疗颅内静脉窦血栓形成的疗效[J].华西药学杂志,2006,21(5):499.

[15]刘亚红,王兴花,吕双春.脑血管支架置入术患者的围手术期护理[J].医学研究生学报,2005,18(5):477.

[16]朱亚君.颅内静脉窦血栓形成患者介入动、静脉溶栓的护理[J].解放军护理杂志,2007,24(12A):58.

[17]李琼秀,黄文莉,刘红艳.1例上矢状窦血栓患者动脉溶栓的护理[J].中华护理杂志,2006,41(6):513.

[18]王晓红,吴丽平,王景燕.妊娠合并脑静脉窦血栓患者行接触性溶栓的护理[J].护士进修杂志,2005,20(10):943.

[19]张秀伟.高血压患者妇科手术的护理特点[J].护士进修杂志,2002,3(17):211.

[20]Connor S E,Jarosz J M.Magnetic resonance imaging of cerebral venous sinus thrombosis[J].Clin Radiol,2002,57(6):449.

[21]冯 璞,黄旭升,朗森阳,等.影响颅内静脉窦和脑静脉血栓形成正确诊断因素与诊断探索[J].中华神经科杂志,2001,3:148.

[22]Ferro J M,Canhlo P,Stam I,et al.Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis result of the international study on cerebral vein and dural sinus thrombosis(ISCVT).Stroke,2004,35(3):664.