浮肩损伤患者的护理

钱卫琴

(江苏省南通市第二人民医院,江苏南通,226002)

肩胛骨骨折临床相对少见,近年随着工农业生产和交通工具的现代化,肩部高能量损伤逐渐增多。肩胛骨骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位者被称为浮肩损伤,是肩部的高能量损伤中较严重的一种,并且常合并肋骨骨折、血气胸、臂丛神经等损伤[1-2]。以往绝大多数肩胛骨骨折采用非手术治疗,但近年随着对肩关节上部悬吊复合体认识的提高及手术技术的进步,逐渐倾向于手术治疗浮肩损伤[3-4]。由于浮肩损伤大多为高能量损伤,合并症多,近年来新开展手术治疗对护理工作提出了更高的要求。本院2003～2007年手术治疗浮肩损伤患者13例,通过积极的护理,所有患者均取得较好疗效,现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组13例,男11例,女2例;年龄22～65岁,平均37.5岁。受伤原因:交通伤8例,重物砸伤3例,坠落摔伤2例,均为高能量损伤。其中合并肋骨骨折5例,血气胸 2例,臂丛神经损伤3例,头部损伤2例。同侧锁骨骨折合并肩胛骨粉碎性骨折5例,同侧锁骨骨折合并肩胛盂后缘3例,同侧锁骨骨折合并肩胛颈4例,肩锁关节Ⅲ°脱位合并肩胛骨粉碎性骨折1例。手术时间:伤后3～7 d 9例,8～14 d 4例。常规进行胸部正侧位、患肩正位、腋肩位X线片以及患肩三维CT重建,以明确骨折类型。

1.2 治疗效果

本组13例均采用全麻,先行锁骨手术,后行肩胛骨手术,锁骨手术时采用平卧位,肩胛骨手术时采用健侧半俯卧位。术后随访6～24个月,按照Herscovici肩关节功能评定标准[5]评定为优(肩部不痛,恢复正常工作,活动不受限,外展肌力5级)、良(肩部轻度疼痛,正常工作略有影响,活动稍有受限,外展肌力4级)、可(肩部中度疼痛,正常工作较多影响,外展45～9O°,外展肌力3级)、差(严重疼痛,不能工作,活动少于 45°,外展肌力2级)。本组优9例,良4例。

2 护 理

2.1 术前护理

严密观察病情,加强合并症的观察和护理:监测生命体征,注意患者主诉,严格体格检查,及时给予辅助检查,如B超、X线、CT、化验室检查等,及时发现并发症:①肋骨骨折:给予胸带外固定,防止肋骨骨折游离断端刺破胸膜、血管,协助翻身,避免翻身过剧,指导患者作腹式呼吸;②血气胸:密切监测患者生命体征,患者出现胸痛、呼吸困难、急促、痰中带血、咯血等症状,结合胸部X线或CT明确诊断,给予第7～8肋间作胸腔闭式引流术,做好胸腔闭式引流的护理,密切观察引流量,定时挤压引流管,保持引流通畅,根据引流量给予补充血容量,若胸部、呼吸困难症状加重,引流量血性液体大于200 mL/h并持续2～3 h以上,或1次引流在800 mL,血红蛋白和红细胞计数持续下降者,应考虑胸腔内较大出血,应立即报告医生,及时处理;③血管、神经损伤:由于锁骨后下方即为臂丛神经和锁骨下动静脉,而腋神经又正好处于肩胛颈下方,浮肩损伤以致这些血管、神经损伤,密切观察损伤处肿胀情况,患肢皮肤颜色、温度、感觉、手指运动、挠动脉搏动、毛细血管充盈等情况,患肢用软枕抬高,略高于心脏水平,冬天注意保暖;④颅脑损伤:浮肩损伤是一种高能量损伤,致伤原因大多为车祸、坠落伤,有时合并颅脑损伤,应密切观察患者是否有头痛、呕吐、生命体征、瞳孔等变化,给予CT检查以排除和确诊。

妥善固定:患者入院后即给予三角巾或锁骨带固定,以防止上肢向下的重力引起骨折端的移位,从而造成疼痛加重以及断端引起的再损伤的发生。在固定初期,护士应指导患者经常调节固定带的松紧度,既要防止过紧压迫造成肢体麻木和皮肤擦损,又要防止过松达不到固定的目的而导致骨折移位。在睡觉时,肩胛间垫薄枕,保持双肩后伸体位,避免患侧卧位。

心理护理:患者大多为急症,突受重伤,心理应激大,担心受伤后的生活及功能受影响。护理人员要以高度的同情心和责任感与患者进行及时的交流和沟通,关心和开导患者,取得家属的支持,介绍医生的高明医术和现代发达的医学技术及成功病例,使患者积极配合治疗,树立信心[6-7]。

术前准备:确定手术后积极做好术前准备,常规备血、药物过敏试验,认真做好皮肤准备,减少伤口感染的机会,做好术前宣教,向患者讲解麻醉方法、体位、手术大致过程等,使患者以平稳心态积极配合手术。

2.2 术后护理

一般护理:全麻后护理常规,术后采取平卧位,给予吸氧,监测生命体征,患肢三角巾悬吊外固定,前臂置于胸前,上臂及肘下垫一软枕,略高于心脏水平,观察伤口敷料有渗血,保持干燥。常规观察患肢的皮肤颜色、温度、感觉、手指的运动、挠动脉搏动、毛细血管充盈等情况,以判断患肢的末梢血循环是否良好。

引流管护理:术后切口常规放置负压球引流管,妥善固定引流管,避免翻身时牵拉、受压,保证引流管不打结并保持通畅,定时挤捏引流管,防止血凝块堵塞,观察引流液的量和性质。引流管引流24～48 h拔除[8]。

功能锻炼:术后麻醉清醒后,及时鼓励患者进行握拳、屈肘、腕等动作的锻炼。肩关节固定时间过长,容易导致冻结肩的发生[9],影响患肩功能.术后2～3 d在切口疼痛缓解后,指导患者侧弯腰,以健肢带动患肢人钟摆、划圈活动,遵循循序渐进,患者无痛苦、不疲劳为原则,根据患者的耐受力和骨折愈合进程制订康复护理计划,肩关节的锻炼逐渐由被动锻炼向主动锻炼以及完全主动锻炼转变。指导患者作肩关节环转运动,肩内旋运动,肩外展、外旋运动,肩外展、上举运动,通过早期功能锻炼,使肩关节功能达到最佳状态。

出院指导:功能锻炼是一个循序渐进、需要长期坚持的过程。患者出院时,必须向患者及家属交待继续功能锻炼的重要性[10-11],教会患者及其家属功能锻炼的步骤与方法,共同制订康复锻炼方案,告知患者康复过程中定期进行拍片、门诊随访,以便了解骨折恢复情况,及时调整康复训练方案。

3 讨 论

浮肩损伤大多为高能量损伤,据文献报道[12],浮肩损伤有44%合并其他局部或局域性损伤,并发症发生率达63.5%。因此,在护理浮肩损伤患者时,加强病情观察,对患者的全身情况、生命体征及局部情况进行评估、判断,及时发现和处理并发症,防止病情恶化、减少残疾和病死率的关键。早期切开复位坚强内固定与早期功能锻炼是治疗浮肩损伤的较好方法,损伤后早期、积极、有计划地进行功能锻炼是治疗进展中重要环节,护士应充分了解浮肩损伤的特点,指导患者进行正确的功能锻炼。

[1]王 永,陶巍栋,曹益民.浮肩损伤的手术治疗探讨[J].实用骨科杂志,2007,13(5):300.

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[8]王 永,陶巍栋,曹益民.浮肩损伤的手术治疗探讨[J].实用骨科杂志,2007,13(5):300.

[9]王诗波,侯春林,张 伟,等.浮肩损伤的临床特征和治疗[J].中华创伤杂志,2006,2(3):164.

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