高龄患者开胸术后呼吸道管理的护理

赵斯花

(江苏省连云港市第二人民医院,江苏连云港,222000)

近年来,随着人们生活水平的不断提高,在胸外科住院手术的患者中,高龄患者所占比例不断增加。高龄患者由于呼吸道生理特点及某些病理特点,术后更易出现呼吸道并发症,使术后恢复期延长,加重病情,甚至死亡[1]。而呼吸系统并发症是手术后死亡的主要原因,也是造成心功能障碍的因素之一,因此术后对呼吸道观察与护理极为重要。

1 临床资料

本院2001年1月～2008年12月共收治高龄胸部肿瘤患者 40例,男31例,女 9例;年龄70～79岁;食管中段癌12例,食管下段10癌,贲门癌10例,肺癌8例,其中2例行食管胃颈吻合术。术后发生肺部感染3例,痰阻窒息1例,呼吸衰竭1例,使用呼吸机辅助呼吸1例。鼻导管吸痰10例,气管镜下吸痰5例。

2 护 理

2.1 术前指导

向患者及家属说明手术的目的及意义,使其掌握预防呼吸道并发症的具体方法,增加自我护理知识[2];②指导患者掌握深呼吸以及有效咳痰方法并进行训练,增加呼吸肌肌力,改善肺功能状态和缺氧程度,有助于术后排痰,预防肺部并发症。

2.2 合理给氧

高龄食管癌患者术后吸氧应遵循持续低流量原则,以利呼吸功能代偿。术后24 h内氧流量为5～6 L/min,以后改为3～4 L/min,肺代偿功能差者可行面罩吸氧,持续血氧饱和度>90%为佳,注意有无肺不张或气道阻塞等,必要时查血气分析。

2.3 湿化呼吸道

由于长时间吸入未经加温湿化的氧气,可使呼吸道黏膜干燥痰液粘稠,不易咳出,加重呼吸道阻塞。因此给氧时,采用湿化剂加温法,定时给湿化剂加温水使水温保持在50℃～60℃,吸入气体温度在32℃左右。通过吸入温化与湿化的氧气,可以使呼吸道黏膜温化湿润,痰液稀释,便于咳出,同时还可增加氧分子的弥散能力及氧分压,提高氧疗效果;对痰液较多的患者一般采用超声雾化吸入,每3～5 h吸入 1次,用生理盐水、α-糜蛋白酶、地塞米松,也可加入祛痰药物雾化吸入。吸入时,指导患者张大口做慢而深的吸气,吸气后屏气3 s,再做较深的呼气动作,使药液随深而慢的呼吸沉降于终末支气管及肺泡,达到湿化痰液的效果。

2.4 协助排痰

胸背叩击法:在湿化气道的同时,辅助叩击胸背可有利于痰液排出。患者取半坐卧位,护士一手扶患者,另一手掌指关节微屈成握杯状,利用腕力轻柔地迅速由下至上、由两侧到中央拍打腋下、前胸背部,通过振动使分泌物从远端支气管向大气管移动,易于咳出,边拍边鼓励患者咳嗽排痰。叩击可在患者呼气时进行,使松动的分泌物利用气流的冲击将痰排出,每次呼气叩击3～5次,持续时间5～15 min,同时观察痰液的性质、颜色、气味和量的变化。叩背时要观察患者反应,如发现呼吸异常,立即停止操作,并报告医生。

诱导咳嗽[3]:如患者咳嗽而无排痰,则需行诱导咳嗽。于全麻清醒、血压稳定后,协助患者坐起,自下而上,由外向内拍背30 s。一护士站在患者左侧,双手后捂住胸部切口,以减轻咳嗽时引起的切口疼痛。另一护士站在患者右侧,左手扶住患者肩背部,右手食指和中指在胸骨上窝处轻轻按压制触及气管,引发咳嗽反射,当患者用力咳嗽时迅速放开按压手指。

对体弱痰多、咳痰极差影响呼吸者,可给予鼻导管吸痰,吸痰前可遵医嘱给予50%葡萄糖溶液+西地兰0.4 mg静脉推注,充分给氧。吸痰时应不断旋转吸痰管,以免损伤气管黏膜、刺激隆突,吸痰时间不宜超过15 s,防止引起呼吸心跳骤停。痰液粘稠者,可行生理盐水8～10 mL+庆大霉素8万U气管冲洗,必要时,协助医师气管镜下吸痰。

2.5 呼吸频率及无创血氧饱和度的观察

无创血氧饱和度监测[4]能有效监测组织缺氧状况,易早期发现轻度发绀。如发现血氧饱和度下降应首先检查传感器是否松动,当其低于90%时,立即增大氧流量,必要时抽取动脉血监测血气。高龄患者术后易发生呼吸功能不全,对有长期吸烟史、慢性阻塞性肺部疾病患者应特别注意。因此术后应注意观察患者的呼吸频率及幅度,每隔3～4 h,听诊两肺呼吸音,当发现患者血氧饱和度90%以下、呼吸音异常、呼吸急促、胸闷、大汗淋漓、口唇紫绀、心率增快时,应及时报告医生处理。

2.6 呼吸机辅助呼吸的护理

本组有1例患者术后给予呼吸机辅助呼吸,在使用呼吸机期间,护士应熟悉呼吸机的特点和性能,及时发现机械故障并及时排除,保证呼吸机正常运转。注意避免吸纯氧,以防氧中毒,若需长时间吸氧,吸入氧浓度不超过45%～50%。其次必须注意间歇使用,同时严密观察生命体征,双侧呼吸音情况及胸廓起伏度,注意呼吸机与患者连接管道的紧密性,注意呼吸机与患者呼吸是否合拍,及时清除呼吸道分泌物阻塞,定期吸痰[5-6]。观察呼吸机工作参数是否正常,如潮气量、吸呼比、呼吸频率、气道压力、吸氧浓度等,监测呼吸机的性能,如声音、节律,发出异常及时调整。血气分析是呼吸机辅助呼吸治疗中重要的监测项目。在使用呼吸机前、后30 min和改变呼吸参数后30 min及时抽血做血气分析,其结果作为调整通气量和吸氧浓度的依据,使血氧分压和二氧化碳分压维持在正常水平。

3 讨 论

高龄患者术前大多有慢支、肺气肿,气管内黏液分泌紊乱和清除障碍,心肺功能有不同程度的减弱,加上麻醉插管刺激和手术创伤,使呼吸道分泌物增多,影响呼吸功能,尤其是合并小气道病变的阻塞性通气功能障碍者,如痰液不能及时排出,易导致肺部感染,严重者导致呼吸衰竭、心律失常等[7]。术后进行排痰护理时,要根据痰液性质,采取相应的排痰方法,促进患者排痰,保持呼吸道通畅,防止肺部并发症的发生。通过观察与总结,认为在充分止痛[8]的情况下进行胸部护理治疗,如翻身、叩背、进行有效咳嗽等措施,并早期雾化吸入,可以利于患者有效排痰。对术前存在不同程度的慢性呼吸道疾病,肺功能明显不足的,由于术中麻醉插管刺激,呼吸道分泌物增多、粘稠,咳痰无力,造成痰液阻塞支气管,易发生呼吸衰竭,应早期应用纤维支气管镜下吸痰[9]。有文献报道,开胸术后并发症发生率高达20%～40%,是围术期死亡的主要原因之一[10]。采用正确的咳嗽排痰方法,可以预防和减少由于缺氧、二氧化碳潴留、细菌感染和分泌物不易排出等原因造成的肺功能损害和肺部并发症。做深呼吸运动,由于呼吸肌肌群在呼吸练习中受到刺激,使膈肌力量逐渐增强,改善了死腔通气,防止了肺泡萎陷,有效地清除了气道分泌物,保障了有效通气及预防肺部感染,从而改善了患者由于术后麻醉、疼痛、无力咳嗽而导致的呼吸道分泌物潴留,减少术后肺部并发症的发生,提高了患者的生活质量。因此,对开胸手术后加强呼吸道管理有着重要的临床意义。

[1]李学增.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1985,5:256.

[2]付永梅,许寿霞.食管癌患者50例健康教育[J].中国民康医学,2009,21(1):65.

[3]王大英.诱发性排痰在胸科手术后的应用及效果[J].中原医刊,2004,31(22):37.

[4]张玉莲,胡凤标.血氧饱和度监护在气管切开后病人护理中的应用[J].中华护理杂志,1997,32(2):112.

[5]唐忠平,方 丽,林 凤,等.呼吸机相关性肺炎患者气囊滞留物及气道分泌物的细菌分布特点[J].贵阳医学院学报,2009,34(2):216.

[6]宋燕波.呼吸机临床应用中的安全管理[J].实用临床医药杂志(护理版),2009,5(5):74.

[7]路清蒲,赵巧玲.开胸手术患者围手术期呼吸道护理体会[J].长治医学院学报,2008,22(1):74.

[8]宋凤兰,王晓玲.老年开胸手术患者呼吸道管理[J].实用诊断与治疗杂志,2003,17(3):236.

[9]徐乐天.现代胸外科学[M].北京:科学出版社,2004:206.

[10]蓝蕙兰.老年开胸手术后呼吸道管理[J].实用护理杂志,2000,2:26.