251例高龄髋部骨折患者的治疗体会

张 林,徐万鹏

(北京世纪坛医院,北京 100038)

老年髋部骨折的传统治疗方法为保守治疗,但随着外科固定技术的不断发展及围手术期医学的进步,目前对其多主张采取积极的手术治疗[1]。2001年 1月 ～2009年 9月,我们对 251例高龄髋部骨折患者行手术治疗,现介绍其围术期处理体会。

1 临床资料

1.1 一般资料 251例高龄髋部骨折患者,男 93例,女 158例；年龄 75～95岁,平均 80.7岁。均有外伤史。其中股骨粗隆间骨折 128例,股骨颈骨折123例。存在内科合并症者(高血压、心脏病、糖尿病、轻度贫血、慢性支气管炎、脑卒中后遗症、肺部及泌尿系感染、消化道溃疡、血液病长期使用激素、肝硬化)238例(94.8%),同时合并两种以上者 132例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 入院后行患肢皮牵引制动,口服止痛药物。停用阿司匹林等可能增加术中出血量或对麻醉产生不良影响的药物,训练患者床上排便。完善实验室检查(血尿便常规、凝血功能、血生化、D-二聚体等),对重要脏器功能进行全面评估,近 6个月有不稳定性心绞痛、心肌梗死、脑卒中为手术禁忌证。对伴随疾病在短期内有效控制。高血压者血压控制在收缩压 ＜160 mmHg,舒张压≤100 mmHg。糖尿病患者餐前血糖 ＜8 mmol/L,餐后 ＜12 mmol/L,同时防止出现酮症酸中毒。慢性支气管炎者且有吸烟史嘱其禁烟,练习深呼吸。贫血者补充铁剂、叶酸等,必要时注射促红素或输血治疗。合并肺部或泌尿系感染者根据细菌培养结果选用敏感抗生素治疗。肝硬化者常伴有凝血功能障碍及低蛋白血症,手术需准备充足的止血药、白蛋白、血浆。术前检查发现下肢静脉血栓者可安放临时腔静脉滤器,防止发生肺栓塞。

1.2.2 术中处理 128例股骨粗隆间骨折患者中,采用动力髋螺钉(DHS)固定 37例,股骨近段髓内钉固定 71例,骨水泥型人工半髋关节置换 19例,锁定钢板固定 1例。123例股骨颈骨折患者中,采用骨水泥型人工半髋关节置换 118例,骨水泥型人工全髋置换 5例。

1.2.3 术后处理 术后 24～48 h行心电、血压、血氧饱和度监测,密切观察生命体征变化。抗生素预防感染。超声雾化吸入及化痰药物治疗 5～7 d,鼓励患者咳嗽、排痰,预防肺炎发生。皮下注射低分子肝素钠抗凝治疗,配合应用下肢静脉循环驱动泵,预防下肢深静脉血栓形成。当患者出现呼吸困难、心率增快等症状,经对症治疗未见改善,血氧饱和度进行性下降时,应急查 D-二聚体,若明显增高应高度警惕肺栓塞发生可能,立即行肺部增强 CT扫描,术后尽早拔除导尿管,需长期留置者每日行膀胱冲洗,嘱患者多饮水,防止发生泌尿系感染。定期复查血常规及血生化,发现贫血、低蛋白血症及电解质异常及时纠正。有消化道溃疡病史者,应用抑酸药物 7～10 d,防止发生应激性溃疡。根据术前骨密度测定水平,予以补充钙剂及降钙素抗骨质疏松治疗。术后 24～72 h内拔除引流管,2周拆线。术后康复训练:生命体征平稳者,术后第 1天可半卧位坐起,进行股四头肌等长收缩锻炼,踝泵运动。行骨折内固定者,术后 1周开始进行床上主动肌力训练,2周借助助行器或拐杖练习非负重行走；严重粉碎性骨折及骨质疏松严重者,下地不负重行走时间可推迟2～3周,待复查 X线片示骨折临床愈合后方可弃拐负重行走。行骨水泥型人工半髋或全髋关节置换者,术后第 1天进行股四头肌等长收缩锻炼,踝泵运动。拔除引流管后开始进行床上主动肌力训练,术后 1周借助拐杖或助行器练习部分负重行走,2周扶拐负重行走,3周后可弃拐负重行走。

2 结果

股骨粗隆间骨折行内固定患者中获随访 97例,参照文献[2]评定标准,疗效优 32例,良 48例,可 14例,差 3例,优良率为 82.5%。股骨粗隆间骨折及股骨颈骨折行人工髋关节置换患者随访 123例,按照 Harris评分[3]平均为 86分。围手术期死亡 3例(全麻术后出现呼吸功能衰竭 1例,心肌梗死 2例)。术后并发肺部感染 37例,泌尿系感染 28例,心律失常 19例,谵妄 21例(经积极抗炎及对症治疗后好转),患肢深静脉血栓 3例(放置腔静脉滤器 2例,行抗凝治疗 1例)。术后 1周复查 X线片显示骨折复位满意,内固定位置良好,人工关节位置正常。术后 2周拆线,9例出现伤口浅部感染,经换药治愈,其余病例切口一期愈合。9例患者分别于术后 6个月 ～2 a再次发生对侧髋部骨折。

3 讨论

高龄老年人由于伴有不同程度的骨质疏松,骨脆性增加,合并慢性病者较多,耐受应激能力差,以往对老年人髋部骨折常采用非手术治疗,但长期卧床可引起褥疮、泌尿系感染、关节挛缩、肺炎和血栓性疾病等合并症,病死率超过 15%[4]。随着外科固定技术的快速发展和围手术期医学的进步,越来越多的学者主张对其采取积极的手术治疗。

本研究内固定手术组优良率 82.5%,关节置换手术组 Harris评分平均为 86分,围手术期病死率1.2%,说明手术治疗不仅可提高患者的生活质量,病死率降低。本组 251例患者中,有 238例存在内科合并症,3例患者由于心肌梗死及呼吸衰竭死亡,术后肺炎、泌尿系感染发生率仍较高,提示麻醉和手术创伤可诱发原发病及伴发疾病病情加重,手术治疗风险较大,术前应做好充分的准备,确定无手术禁忌证再行手术。本组病例中有 9例患者分别在术后6个月 ～2 a再次发生对侧髋部骨折,虽然在第 1次手术后都采取了抗骨质疏松治疗,再次入院后行骨密度测定仍有 7例属重度骨质疏松,证实骨质疏松患者出现低能量损伤导致的骨折发生率高,再次发生骨折的几率较高[5],提示对此病采取有效的抗骨质疏松治疗的同时,应加强健康教育,防止跌伤。

[1]Pavelka T,Houcek P,Linhart M,et al.Osteosynthesis of hip and femoral shaft fractures using the PFN-long[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2007,74(2):91-98.

[2]董纪元,李国宏,胡永成,等.老年人股骨转子间骨折围手术期治疗分析[J].中华骨科杂志,2000,20(8):476-478.

[3]吕厚山.人工关节外科学[M].北京:科学出版社,1998:150.

[4]吴建国,尹律平,汤俊连,等.老年髋部骨折的治疗选择及围手术期处理[J].中国骨与关节损伤,2005,20(1):47-48.

[5]Bliuc D,Ong CR,Eisman JA,et al.Barriers to effective management of osteoporosis in moderate and minimal trauma fractures:a prospective study[J].Osteoporosis Int,2005,16(8):977-982.