椎管内结核瘤2例

青海省人民医院骨科(西宁 810007)仇志学

例 1 患男,43岁,以“腰部及右下肢疼痛 3个月渐加重”为主诉来我院诊治,门诊检查后初步诊断为:“腰椎间盘突出症”收住我科。患者既往体健,无外伤手术史 ,无传染病病史,无重大疾病记载,无毒物放射性物质接触史,无特殊不良嗜好。20年前有牧区居住史。患者入院查体:阳性体征如下:T 37.6°C,追问病史患者近两周有午后低热病史,患者未予重视。腰部活动明显受限,L4/5棘突间及右旁开 1.5cm处有压痛并延坐骨神经放射,右下肢直腿抬高试验阳性(30度左右),患者右小腿前外侧皮肤痛触觉减退 ,右踝及趾背伸肌力约3级。M RI检查示:患者 L3/4,L4/5,L5S1椎间盘变性轻度突出、L4/5节段椎管内有一约1cm× 1cm×2cm大小占位性病变。结合病人病史体征及辅助检查结果,科室讨论结果。①患者入院时初步诊断为椎间盘突出症。但患者腰腿疼痛在绝对卧床休息状态下也无明显缓解,且每日下午 2、3点开始出现低热体温波动于 37.2～ 38.0°C间,M RI检查示椎间盘仅轻度突出,L4/5节段椎管内有一约 1cm×1cm×2cm大小占位性病变。患者症状、体征、辅助检查与椎间盘突出症不完全吻合。②患者既往有牧区居住史,近两周有低热症状,M RI检查 L4/5节段椎管内有一约 1cm×1cm×2cm大小占位性病变,考虑椎管内结核瘤的可能性,但不排除其他肿瘤的可能性。③患者病情具备手术指证,可行手术进一步加以明确。患者经行 L4/5右侧半椎板切除减压,肿物切除术后病理证实为结核性肉芽肿,术后病人病情明显好转,给予充分抗痨治疗后痊愈出院,院外继续抗结核功能锻炼,随诊观察。

例 2 患男 ,28岁。双下肢进行性无力半年加重2周为主诉入院。患者于半年前无明显诱因出现双下肢无力,就诊于当地医院诊断为类风湿关节炎,给予对症治疗。近2周患者感症状明显加重不能行走,且小便失禁,大便尚可控制。查体:生命体征平稳,自双侧腹股沟上 5cm下皮肤痛触觉消失,双下肢深感觉丧失,双下肢肌力0级,肌张力低。双下肢生理反射消失,病理反射阳性。辅助检查:胸部X线片提示右上肺结核病灶。胸椎M RI结果示 T10～ T12椎管内占位行病变 6cmx 1cmx1cm。血沉指标正常,其他常规检查无明显异常,行 T9～12椎板切除硬脊膜外肿瘤切除术。术后病理证实为结核性肉芽肿。术后3d患者双下肢感觉明显恢复,两周双下肢肌力恢复至 3级左右。予以出院院外继续抗结核,康复治疗,随诊观察,出院 43d患者来院复查 ,可完全独立行走。

讨 论

虽然我省系结核高发地区,但椎管内结核瘤的发生却很罕见。椎管内结核瘤即结核性肉芽肿生长于硬膜外或硬膜下压迫脊髓所造成的病症。诊断较困难,根据其压迫脊髓节段的不同易与许多疾病相混淆。腰骶段的结核瘤和腰椎间盘突出症的症状有很多相似的地方,胸椎平面的结核瘤常造成患者截瘫容易被误诊为椎管内各种占位性病变。椎管内结核瘤从1958年至今仅报道几十例,且大部分患者有结核病史或牧区居住史,椎管内结核瘤主要是继发性的,由血液传播导致。报道的有些病例既往无结核病史,考虑结核初次感染血行播散的可能性。虽然椎管内结核瘤的诊断较为困难,但其也有自身的显著特点:①大部分患者既往有结核病史或牧区居住史。②部分病人有明显的结核中毒症状。③本病多见于青少年,病情发展迅速。④椎管内结核瘤的临床表现主要是脊髓受压的症状和体征而且截瘫发生迅速,临床表现与椎管内其他肿瘤很难区别,但随着科学技术发展,M RI的应用及分辨率的提高,对诊断椎管内结核瘤起到了很大的帮助。MRI T2像显示感染病变液性区域信号明显增强,周围水肿和肉芽肿则显示轻度增强。较其他辅助检查有明显的优势。因此病人入院后详细询问病史,查体,完善相应的相关检查对诊断本病很重要。本病一经确诊,均需手术治疗,术前应进行充分抗结核治疗,防止局部复发及播散。本组 2例经手术及抗结核治疗,病情均明显好转。